医院评审PDCA相关知识介绍中山大学肿瘤防治中心
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临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本， 登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、 科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告 人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签 名及时间，处理方法，效果评估等。医教科不 定期组织医院质量管理小组成员进行检查。
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PDCA循环的特点
ß 二、大环带小环 ß 类似行星轮系，一家医院整体运行的体系
与其内部职能部门、临床及医技各科室子 体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组 体。 ß 等级医院评审标准－医疗质量持续改进是 一个整体运行体系，是大环，二十七个专 项的持续改进，是子体系的改进 ，是小环。
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一、QCC概述
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QCC起源
ß
QCC活动起源于20世纪50年代的日本。
ß 在日本，每年的十一月被定为全国“质量管理小组 月”。在这个月里，日本大力促进和强调质量控制和 质量管理小组活动；世界上也没有哪一个国家能如此 频繁地召开四级年度质量控制大会：各公司总裁、经 理、领班和消费者参加。
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PDCA循环的特点
PDCA循环不是停留在一个水平上的循环， 不断解决问题的过程就是水平上升的过程， 是质量持续改进、持续提升的过程。
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PDCA如何操作
1、根据现有的医院各项规章制度及流程进行认真执 行，在执行过程中发现问题。
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A-action
ß 总结经验： ß 比如经过以上的整改，我院危机值的管理
得到了进一步的加强，优化了流程，并且 使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近 0 。就达到了预期的效果。结果可以通过 图示表示，如下：
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2、根据问题分析原因（头脑风暴法） 3、找出主要的原因 4、找出解决问题的方法 5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流 程，
进行落实整改，反馈（原始资料的整理）。 6、评价整改后的效果 7、把成功的经验总结出来，标准化。 8、遗留的问题进入下一个PDCA。
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2010.9-
2010.11-
2011.1-2011.2
2010.11
2010.12
P-PLAN D-DO C-Check A-action
发现问题， 分析问题， 制定目标， 计划，设计 流程
医师培训 危机值考核 检验科与临床科
室定期沟通
设计表单，进 行例行的危 机值检查， 督促工作
效果评价，根据效 果将流程标准化推 广，危机值管理制 度的补充。遗留问 题放在下一个PDCA 循环解决
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QCC/QIT的目的
ß QCC/QIT的目的： Þ 通过创新来增加医院生存竞争力； Þ 通过持续改善来增加医院生存竞争力； Þ 通过问题解决来增加医院生存竞争力。
ß 从而，持续不断的保持和提升医院的竞争力。 ß 竞争力的显示：好的医疗质量；合理的流程；低的生产成
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举例
ß 科室内要成立医疗质量控制小组，开展 PDCA要求的科室内部质量持续改进是一个 小的PDCA循环，院级质量控制部门要求开 展的医院质量持续改进 就是一个大的PDCA 循环。
ß 自从石川馨教授于1963年组织了第一次QCC大会后， 每年大约有200场质量管理小组大会在日本召开，参 加的人数超过五万，提交的质量管理小组报告达四千 份以上。在日本科学家和工程师协会登记注册的质量 管理小组数目超过了一百万个。每个质量管理小组每 年平均会提出七十份改善建议。未在日本科学家和工 程师协会注册登记的公司数目可能是已登记的质量管 理小组数目的三倍。正是这种质量管理小组活动推动 日本成了一个质量大国。
1.危机值流程的知晓程度（10分） 2.危机值内危机值的含义（10分）
分值
登记 本情况
1.对照病例检查结果，查登记本登记情况 缺一项扣10分。 2．查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。
现场 考核
1.现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知 晓，或操作错误的扣20分
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C-check
ß 检查的目的就是严格落实危机值相关管理 的规定，通过制定表单进行检查，并将问 题进行汇总。以便进行效果评价。
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名称
制度知晓 情况
•永康市第一人民医院危机值检查表单 项目
医院评审PDCA相关知 识介绍中山大学肿瘤防
治中心
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2020/11/13
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PDCA来源
ß PDCA最早由美国质量管理专家戴明提出，所以又 称戴明环
ß PDCA定义如下：
ß P-PLAN:计划
ß D-DO:执行
ß C-CHECK:检查
ß A-ACTION:对总结检查的结果进行处理，成功的经 验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加 以总结，未解决的问题防到下一个PDCA循环中解 决。
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计划
ß 针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之
间的碰头会,就加强危机值管理进行协商, 解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始 资料的积累)
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计划
流程存在缺陷 设计更合理优化的流程， 比如在原有流程的基 础上引进电脑强制报 告程序，如果检验科 危机值发出电脑警示 后，科室内电脑不能 再进行其他操作，只 能处理完危机值后才 能进行其它操作。
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计划书
时间
2009.102010.9
本。 ß 所以QCC的重心在：
Þ 提升医疗技术和服务质量； Þ 制定更合理的流程；降低医院不安全因素的存在。
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QCC的努力方向
ß 创新：在于突破以往的各项格局，创新性 的提出更合理的流程，医疗质量提升的方 法。
ß 持续改善：在原有的基础上，努力的不断 予以优化，以更高的医疗质量及流程达到 更好的医疗服务水平。
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QCC定义：
ß QCC:QUALITY CONTROL CYCLE
ß (品质管理循环圈)
ß QIT:QUALITY IMPROVEMENT TEAM
ß (质量改进小组)
ß QCC/QIT品质管理循环圈
指在生产或工作岗位上从事各种劳动 的员工，围绕医院的方针目标和现场存在 的问题，以改进质量、减少环节漏洞、不 断提高医疗技术和加强医疗安全，提高人 的素质为目的，运用质量管理的理论和方 法开展活动的组织。
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PDCA-科学的工作程序
•8、今后打算
•7、总结经验 •并进行标准化•ACT
•1、分析现状找问题
•2、找原因
•3、原因分析
•PLAN
•4、措施计划
•6、检查效果 •CHECK
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•DO
•5、对策实施 •落实责任人， •实施方法 •实施步骤
ß 问题解决：在每次出现问题时，都能迅速 的采取纠正以及纠正措施，防止事态的恶 化。
危机值管理不到位的原因
ß 列出所有的原因: 1.人员紧张(3) 2.工作量大(2) 3.电脑速度慢(1) 4.设备陈旧,处理速度慢(3) 5.临床医师未引起足够的重视(8) 6.流程存在缺陷(5) 7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)
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ß 我院2009年9月份制定了危机值管理的相关 规定及流程.在执行了近一年中,发现还存 在危机值管理执行不到位的情况,比如存在 检验危机值未能及时处理的情况而造成病 人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计, 漏报率在3%左右.)
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举例:危机值管理的PDCA持续改进
检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认
仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果 与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床， 并在《检验危急值结果登记本》上详细记录， 记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床 号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联 系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、 备注等项目。
PDCA如何操作（简单）
ß 发现问题（院级及科一级例行检查中发现，病人 投诉、 医疗纠纷发现）
ß 进行反馈、整改 （医院各职能部门之间，院科两级质管部门之间，医技及临
床科室之间，临床及后勤之间，门急诊与临床科室之间， 要密切协调，制定合理的流程，详细的反馈整改记录，需 要一致） ß 设计检查的表单及合理的流程，做好数据整理及落实，整 改记录，需要协调一致。 ß 效果检查（同期对比，或者自身对比进行效果评估，用前 后数据对比进行问题说明，也可以制作图表显示） ß 不能落实或整改的问题放到下一个PDCA循环执行。
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PDCA循环的特点
ß 一、周而复始 ß PDCA的循环的四个过程不是运行一次就结
束，而是周而复始地进行 ß 一个循环结束了，解决了一部分问题，可
能还有 问题没有解决，或者新的问题又出 现了，再进行下一个PDCA循环，依次类推。 持续改进 无止境。
因果图
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柏拉图
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根据所分析的原因制定整改的目标和计 划
ß 目标:制定更加合理优化的检验科危机值管 理流程,加强危机值管理的落实,减少检验 科危机值管理的环节漏洞.漏报率控制在0. 减少医疗差错的发生。
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ß 遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。
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QCC活动
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课程大纲：
一、QCC概述 二、QCC推行步骤 三、QCC案例
2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。
效果 评估
1.科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的 扣10分
2.如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安 目标责任制处理。
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ß 以上均为原始资料的积累，存放。
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P-plan
ß 分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位?
召集检验科,临床科室主任,三级医师以及 护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原 因,并作好记录(头脑风暴法)
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计划
ß 临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，
并进行考核，将危机值管理纳入医院综合 目标责任制管理，严格落实，如果由于未 严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷 的，严肃处理。 （培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录， 原始资料的累积）
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PDCA循环的特点
ß 二、大环带小环 ß 类似行星轮系，一家医院整体运行的体系
与其内部职能部门、临床及医技各科室子 体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组 体。 ß 等级医院评审标准－医疗质量持续改进是 一个整体运行体系，是大环，二十七个专 项的持续改进，是子体系的改进 ，是小环。
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一、QCC概述
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QCC起源
ß
QCC活动起源于20世纪50年代的日本。
ß 在日本，每年的十一月被定为全国“质量管理小组 月”。在这个月里，日本大力促进和强调质量控制和 质量管理小组活动；世界上也没有哪一个国家能如此 频繁地召开四级年度质量控制大会：各公司总裁、经 理、领班和消费者参加。
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PDCA循环的特点
PDCA循环不是停留在一个水平上的循环， 不断解决问题的过程就是水平上升的过程， 是质量持续改进、持续提升的过程。
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PDCA如何操作
1、根据现有的医院各项规章制度及流程进行认真执 行，在执行过程中发现问题。
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A-action
ß 总结经验： ß 比如经过以上的整改，我院危机值的管理
得到了进一步的加强，优化了流程，并且 使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近 0 。就达到了预期的效果。结果可以通过 图示表示，如下：
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2、根据问题分析原因（头脑风暴法） 3、找出主要的原因 4、找出解决问题的方法 5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流 程，
进行落实整改，反馈（原始资料的整理）。 6、评价整改后的效果 7、把成功的经验总结出来，标准化。 8、遗留的问题进入下一个PDCA。
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2010.9-
2010.11-
2011.1-2011.2
2010.11
2010.12
P-PLAN D-DO C-Check A-action
发现问题， 分析问题， 制定目标， 计划，设计 流程
医师培训 危机值考核 检验科与临床科
室定期沟通
设计表单，进 行例行的危 机值检查， 督促工作
效果评价，根据效 果将流程标准化推 广，危机值管理制 度的补充。遗留问 题放在下一个PDCA 循环解决
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QCC/QIT的目的
ß QCC/QIT的目的： Þ 通过创新来增加医院生存竞争力； Þ 通过持续改善来增加医院生存竞争力； Þ 通过问题解决来增加医院生存竞争力。
ß 从而，持续不断的保持和提升医院的竞争力。 ß 竞争力的显示：好的医疗质量；合理的流程；低的生产成
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举例
ß 科室内要成立医疗质量控制小组，开展 PDCA要求的科室内部质量持续改进是一个 小的PDCA循环，院级质量控制部门要求开 展的医院质量持续改进 就是一个大的PDCA 循环。
ß 自从石川馨教授于1963年组织了第一次QCC大会后， 每年大约有200场质量管理小组大会在日本召开，参 加的人数超过五万，提交的质量管理小组报告达四千 份以上。在日本科学家和工程师协会登记注册的质量 管理小组数目超过了一百万个。每个质量管理小组每 年平均会提出七十份改善建议。未在日本科学家和工 程师协会注册登记的公司数目可能是已登记的质量管 理小组数目的三倍。正是这种质量管理小组活动推动 日本成了一个质量大国。
1.危机值流程的知晓程度（10分） 2.危机值内危机值的含义（10分）
分值
登记 本情况
1.对照病例检查结果，查登记本登记情况 缺一项扣10分。 2．查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。
现场 考核
1.现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知 晓，或操作错误的扣20分
医院评审PDCA相关知识介绍中山大 学肿瘤防治中心
C-check
ß 检查的目的就是严格落实危机值相关管理 的规定，通过制定表单进行检查，并将问 题进行汇总。以便进行效果评价。
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制度知晓 情况
•永康市第一人民医院危机值检查表单 项目
医院评审PDCA相关知 识介绍中山大学肿瘤防
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2020/11/13
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PDCA来源
ß PDCA最早由美国质量管理专家戴明提出，所以又 称戴明环
ß PDCA定义如下：
ß P-PLAN:计划
ß D-DO:执行
ß C-CHECK:检查
ß A-ACTION:对总结检查的结果进行处理，成功的经 验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加 以总结，未解决的问题防到下一个PDCA循环中解 决。
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计划
ß 针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之
间的碰头会,就加强危机值管理进行协商, 解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始 资料的积累)
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计划
流程存在缺陷 设计更合理优化的流程， 比如在原有流程的基 础上引进电脑强制报 告程序，如果检验科 危机值发出电脑警示 后，科室内电脑不能 再进行其他操作，只 能处理完危机值后才 能进行其它操作。
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计划书
时间
2009.102010.9
本。 ß 所以QCC的重心在：
Þ 提升医疗技术和服务质量； Þ 制定更合理的流程；降低医院不安全因素的存在。
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QCC的努力方向
ß 创新：在于突破以往的各项格局，创新性 的提出更合理的流程，医疗质量提升的方 法。
ß 持续改善：在原有的基础上，努力的不断 予以优化，以更高的医疗质量及流程达到 更好的医疗服务水平。
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QCC定义：
ß QCC:QUALITY CONTROL CYCLE
ß (品质管理循环圈)
ß QIT:QUALITY IMPROVEMENT TEAM
ß (质量改进小组)
ß QCC/QIT品质管理循环圈
指在生产或工作岗位上从事各种劳动 的员工，围绕医院的方针目标和现场存在 的问题，以改进质量、减少环节漏洞、不 断提高医疗技术和加强医疗安全，提高人 的素质为目的，运用质量管理的理论和方 法开展活动的组织。
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PDCA-科学的工作程序
•8、今后打算
•7、总结经验 •并进行标准化•ACT
•1、分析现状找问题
•2、找原因
•3、原因分析
•PLAN
•4、措施计划
•6、检查效果 •CHECK
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•DO
•5、对策实施 •落实责任人， •实施方法 •实施步骤
ß 问题解决：在每次出现问题时，都能迅速 的采取纠正以及纠正措施，防止事态的恶 化。
危机值管理不到位的原因
ß 列出所有的原因: 1.人员紧张(3) 2.工作量大(2) 3.电脑速度慢(1) 4.设备陈旧,处理速度慢(3) 5.临床医师未引起足够的重视(8) 6.流程存在缺陷(5) 7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)
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ß 我院2009年9月份制定了危机值管理的相关 规定及流程.在执行了近一年中,发现还存 在危机值管理执行不到位的情况,比如存在 检验危机值未能及时处理的情况而造成病 人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计, 漏报率在3%左右.)
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举例:危机值管理的PDCA持续改进
检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认
仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果 与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床， 并在《检验危急值结果登记本》上详细记录， 记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床 号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联 系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、 备注等项目。
PDCA如何操作（简单）
ß 发现问题（院级及科一级例行检查中发现，病人 投诉、 医疗纠纷发现）
ß 进行反馈、整改 （医院各职能部门之间，院科两级质管部门之间，医技及临
床科室之间，临床及后勤之间，门急诊与临床科室之间， 要密切协调，制定合理的流程，详细的反馈整改记录，需 要一致） ß 设计检查的表单及合理的流程，做好数据整理及落实，整 改记录，需要协调一致。 ß 效果检查（同期对比，或者自身对比进行效果评估，用前 后数据对比进行问题说明，也可以制作图表显示） ß 不能落实或整改的问题放到下一个PDCA循环执行。
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PDCA循环的特点
ß 一、周而复始 ß PDCA的循环的四个过程不是运行一次就结
束，而是周而复始地进行 ß 一个循环结束了，解决了一部分问题，可
能还有 问题没有解决，或者新的问题又出 现了，再进行下一个PDCA循环，依次类推。 持续改进 无止境。
因果图
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根据所分析的原因制定整改的目标和计 划
ß 目标:制定更加合理优化的检验科危机值管 理流程,加强危机值管理的落实,减少检验 科危机值管理的环节漏洞.漏报率控制在0. 减少医疗差错的发生。
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QCC活动
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课程大纲：
一、QCC概述 二、QCC推行步骤 三、QCC案例
2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。
效果 评估
1.科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的 扣10分
2.如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安 目标责任制处理。
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ß 以上均为原始资料的积累，存放。
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P-plan
ß 分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位?
召集检验科,临床科室主任,三级医师以及 护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原 因,并作好记录(头脑风暴法)
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计划
ß 临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，
并进行考核，将危机值管理纳入医院综合 目标责任制管理，严格落实，如果由于未 严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷 的，严肃处理。 （培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录， 原始资料的累积）
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