听功能的评估

单元三听功能的评估
声学基础
1.声音
（1）声音的产生声音的产生声音是由物体的振动产生的。

振动停止，发声就停止。

（2）声音的传播声音的传播需要介质，如：气体、液体、固体。

声音不能在真空中传播。

（3）声音的传播形式声音是以波的形式传播的。

（4）声速声音传播的快慢用声速表示。

声速的大小等于每秒钟声音传播的距离。

声速的大小与介质有关，在15摄氏度的空气中声速为340米/秒
（5）声音的频率发声源的振动频率。

1秒内振动的次数。

频率的单位赫兹（Hz，以证实电磁波存在的德国物理学家赫兹的名字命名）
2.人耳的音域范围 20赫兹到20000赫兹。

20赫兹以下的声波，称为“次声波”，能量很强烈时，身体可以感觉到（比如地震的时候），但耳朵是听不到的。

能量极强的次声波甚至可以杀人。

高于20000赫兹的称为“超声波”，人耳听不到，但很多动物，如狗，蝙蝠，可以听到。

人耳对高频的感知力会随年龄增长而衰减，所以幼年时几乎人人能听到2万赫兹的声音，但中年以后，很多人就只能听到15000赫兹甚至更低了，听不见极高频了。

5.语言频段人的语言频率主要在500Hz～3000 Hz范围内。

250Hz以下为低频，500HZ—2000Hz为中频（言语频率），4000Hz以上为高频。

6.名词解释：
（1)纯音—单一频率的声波
（2)噪声—含多频率成分，但彼此不成简单的比例，无基音，无泛音，无规律.白噪声、粉红噪声、窄带噪声、言语噪声、脉冲声
（3)啭音—指频率在某一平均值附近作周期性变化的声音，即对某一纯音（正弦波）作频率调制。

在测量混响时间、声场测听和对幼儿及某些病人听阈测试等，常用它作为声源信号（4）混响—声波在某一空间被反射后，虽声源停止，但声音并未立即消失，还可延续一段时间。

（5）听力级（HL）某一声强与参考声强的比例的数
（6）声压级（ＳＰＬ）某一声压与参考声压的比值的对数
（7）感觉级（SL）个体单耳声刺激的主观反应阈值，与刺激声的声压级的相关比较（８）听力零级是纯音听力计上听力损失或听力级为“0”分贝的含义值，是健康青年正常耳听阈的声压级统计数值，它代表一个国家或地区的听力标准
７．听觉阈值
（１）听阈－刚好可以感受到的某一声音的最小强度
（２）最舒适阈－能十分清楚和舒适地听到某一声音的强度
（３）痛阈－声音过大时难以忍受的声音强度
８．听觉现象
（１）掩蔽人耳对某一声音的听敏度可因其它声音的存在而提高。

可用于听力检测。

（２）适应声音持续存在时听敏度下降，但在声音停止后10－15s即可恢复，多为生理现象。

（３）疲劳声音持续存在时听敏度下降，但恢复时间需数分钟，如恢复时间超过数小时或几天，则为暂时性阈(TTS)，见于蜗后病变。

（４）重振声音强度增加时引起主观响度的异常增大，见于耳蜗病变。

听力检查
听力检查的目的是测定听力是否正常，如有听力损失，应确定听力损失的部位、程度及性质。

临床听力检查可分为主观检查法和客观检查法两大类。

主观检查法是需要被检查者配合的检查法，其测听的结果依据受试着对刺激声信号做出的主观判断所记录，又称行为测听，经常受到受试者主观意识、情绪、年龄、反应能力及行为配合等因素的影响。

儿童常用的主观测试方法有：纯音听阈测试、婴幼儿行为测听及言语测听等。

客观听力检查法是不需要被检查者配合的检查法，不受被检查者主观影响，结果相对可观、可靠。

但结论判断的正确性与操作者的经验、水平有关。

儿童常用的客观检测方法有声导抗测试、耳声发射、听觉诱发脑干反应及多频稳态诱发电位检查等。

一、纯音听阈测试
纯音听阈测听（PTA）是用以测试听敏度、标准化的主观行为反应测听，反映受试者在安静环境下所能听到的各个频率的最小声音的听力级。

能够反应从外耳到听觉中枢整个听觉传导通路的功能状况，具有良好的频率特异性，是目前听力定量诊断的“金标准”。

此项测试适用于5岁以上儿童及成人。

通过气、骨导的测试比较可以对听力损失进行定性、定量及粗略的定位诊断。

但由于是主观行为反应测试，需要受试者对测试过程进行配合，故其结果的准确性会受到受试者测试动机和行为反应能力等非听性因素的影响，且不能评估言语的能力，不能对蜗后病变进行定位诊断。

故检查的结果不能作为客观的法律依据。

（一）气导听阈测定
气导听阈反映整个听觉系统即外耳、中耳、内耳、听神经和听中枢的听觉敏感性。

测试时给受试者带上气导耳机,一般检查从较好耳最敏感的1000Hz频率40dB声强开始，用20dB 一档增减声强，找到听阈范围后，采用上升法进行测试，即听到声音信号后，减10dB,听不到声音信号则加5dB，反复3次，只要有两次阈值相同，这个阈值就是该频率的听阈。

同法检测2000Hz、4000Hz、8000Hz频率的听阈，然后再测1000Hz、500Hz、250Hz、125Hz频率的听阈。

复测1000Hz频率时，如两者阈值相差超过10dB以上时，说明该测试不准确，要重新测试所有频率。

将各频率的听阈值连成线，即为听力曲线。

整个测试过程于20分钟内完成。

（二）骨导听阈测试
骨导听阈反映内耳、听神经和听觉中枢的听觉敏感性。

测试时带上骨导耳机，测试方法同气导测试方法，只测250Hz～4000Hz的频率。

需要注意的是：气导听阈好于15dBHL的频率或感音神经性听力损失不作骨导测试；骨导测试时，非测试耳都应加掩蔽。

（三）听阈测听记录和结果分析
纯音听力测试的结果用听力图表示。

通过听力图可以对听力损失进行定性、定量分析。

在听力图中横轴表示频率(Hz)，纵轴是听力损失的分贝数(dBHL)，记录听阈采用国际通用的
符号（图4-24）。

1．听力损失的定性诊断
根据骨、气导的关系可以将听力损失分为传导性听力损失、感音神经性听力损失及混合性听力损失。

（1）正常听力在听力图上所有频率气、骨导听阈值都小于等于25dB HL，而且骨、气导差值＜10dB。

（2）传导性听力损失气导阈值提高，骨导阈值正常，骨、气导差值≧10 dB；听力损失不超过60dB，以低频损失为主；听力曲线不出现骤然升高或骤然下降现象。

（3）感音神经性听力损失气、骨导阈值同时平行提高，骨、气导差值＜10 dB，有时骨导测不到；听力损失常以高频为主；听力曲线常有骤然上升或骤然下降现象或中断（岛状听力图）。

（4）混合性听力损失气骨导阈值都提高，但以气导为主；骨、气导差值大于10 dB。

2．听力损失的定量诊断
世界卫生组织( WHO)（1997年）根据0.5 kHz、1 kHz、2 kHz及4 kHz气导平均阈值，将听力损失分为以下四级：
轻度听力损失：26~40dB HL
中度听力损失：41~60dB HL
重度听力损失：61~80dB HL
极重度听力损失：≥81dB HL
二、婴幼儿行为测试
婴幼儿行为测听是重要的主观听力测试技术之一，是根据其年龄特点进行的听力测试。

这种测试需要孩子对声音产生反应并通过某种行为表现出来，如将头转向声源或做出某种动作，检查者通过这些反应来判断其听阈。

主要包括非条件反射测试和条件反射测试。

（一）行为观察测听（BOA）
行为观察测听是给予某一强度的声刺激后，在一定时间内观察婴幼儿是否产生一个可察觉的行为反应。

属于非条件反射测试。

该测试一般适用6个月以内的婴幼儿。

测试时，测试者站在小儿一侧，手拿可发声的玩具（如小鼓、铃、木鱼等），距耳朵的距离最好为30～40公分，刺激声持续2～3秒，间隔时间至少10秒，玩具发出响声后，观察小儿的反应，若连续刺激三次均有反应，则小儿对该强度范围的声刺激有反应。

若无反应，则提高刺激声的强度，若低、中、高频带的玩具均不能引起小儿反应，可用强声刺激（如锣），看小儿是否有惊跳反应。

小儿对声音的反应主要有：眼睑反应、转头反应、吸吮反应、觉醒反应、惊吓反应、眼球反应、皱眉反应、面肌抽动反应等。

（二）视觉强化测听(VRA)
视觉强化测听是通过声刺激配合带闪光的玩具进行视觉强化训练，形成条件反射后，仍用声、光、玩具等配合测得小儿对声刺激产生反应阈值的一种测听方法。

适用于7个月至2.5岁的婴幼儿。

测试时，通过扬声器给声，同时给予光刺激（闪光的活动玩具），若小儿有反应，经几次条件训练后，先给声刺激，待小儿对声刺激产生反应后，再给视刺激。

试验
可由预估小儿听阈上的30～40dBHL强度开始，若有反应，则逐渐降低刺激强度，最低信号强度即为阈强度。

（三）游戏测听（PA）
游戏测听是让孩子参与一个简单、有趣的游戏，教会孩子对刺激声做出明确可靠的反应。

受试儿必须能理解和执行这个游戏，并且在反应之前可以等待刺激声的出现。

该测听适用于2.5岁以上的婴幼儿。

测试前，要建立条件反射：给小儿戴上耳机并给声，演示在给声情况下做游戏的方法。

当小儿条件化建立可靠，开始给声，给声时间为1～2秒，刺激间隔时间为3～5秒，若小儿有反应，则逐步降低信号强度至反应阈值。

三、言语测听
语言是人类所特有的用来表达意思、交流思想、传达信息的工具。

语言的形式是用口说的“言语”，言语是判断听功能的重要的指标。

听觉通路任何一个部位的病变都会影响对言语的理解。

因此，用言语信号作为声信号来检查被检查者对言语的听阈和识别言语的能力是听力学检查中的最基本、最重要的方法之一，这种检查方法被称为言语测听法。

儿童言语测听包括四个重要功能：一是作为一种阈值测试，二是言语识别和理解能力的测试，三是用于蜗后听力鉴别测试，四是助听测试。

儿童言语测试的项目包括：言语察觉阈、言语接受阈、词识别、强度函数、看图识词。

言语觉察阈（SDT）和言语接受阈（SRT）主要用于测试小儿对说话声音的可听能力，又叫可听度。

词识别（WR）用来测试小儿对不同单字词的分辨和识别能力，属于对小儿的说话可懂度测试；平衡音位的强度函数测试（PIPB）主要用于蜗后听力鉴别，在儿童言语测试中较少使用。

看图识词（WIPI）也属于可懂度测试。

四、声导抗测听
声导抗测试是听力学评估的重要组成部分，通过检测中耳的声阻抗或声导纳来了解它的功能状态，基本测试包括声道抗、声反射阈和外耳道体积。

结合纯音听阈测试可以对听力损失进行定性、定量和定位诊断。

由于它是一种客观测试，操作简单，因此，很适合于婴幼儿。

（一）鼓室导抗图
鼓室压图可分为三个类型。

A形、B形、C形，有时可见两种亚形As和Ad 。

用于检测外耳道气压改变时中耳顺应性的变化，由于中耳病变能够影响鼓室导抗图的形状，根据鼓室导抗图可以初步区分听力损失的性质，是婴幼儿听力学评估不可缺少的工具。

传统的鼓室导抗图采用低频探测音(226Hz)进行检测，常见的有A、B、C三种类型，其中A 型又分成As、Ad两个亚型。

Type A：表示中耳功能正常(听力正常或是感音神经性听损)。

Type Ad：峰值位置正常，峰值大小偏高＞1.6，表示听骨链中断或鼓膜破裂。

Type As：峰值位置正常，峰值大小较小＜0.3，表示听骨链固定、粘连，或中耳硬化等。

Type B：曲线平
缓，多见于中耳积液。

Type C：中耳负压，峰值大小正常，峰值位置异常-100以外，多见于咽鼓管功能障碍，感冒期间。

采用标准化的声导抗检测设备，可以对鼓室导抗图的几个指标进行量化，包括鼓室导抗图宽度（斜率）、峰压、静态声顺值，鼓室导抗图宽度是评估中耳功能是否异常的最好指标，与静态声顺值和声反射结合，可以提高检测听力的敏感性。

采用低频探测音得到的鼓室导抗图，不仅可以了解鼓膜穿孔、萎缩或增厚等情况，还可以了解鼓室积液或压力异常等情况以及咽鼓管功能是否正常。

近来有国内学者报道，1000 Hz 探测音鼓室导抗图测试可以更好地评估6月龄以下婴幼儿的中耳功能。

（二）外耳道等效容积
用于评估探头前方的空间容积，尤其是对于平坦的鼓室导抗图外耳道等效容积可以提供是否存在探头和外耳道的堵塞、鼓膜是否穿孔以及压力平衡管是否正常。

探头和外耳道堵塞时，外耳道等效容积相当小，而鼓膜穿孔和压力管异常时外耳道等效容积异常大。

在4个月龄的婴儿，外耳道平均等效容积为0.3ml左右，3～5岁为0. 7ml左右，成人为1.1ml左右。

虽然外耳道等效容积可以用来评估外耳道和鼓膜的情况，但也还存在鼓膜穿孔、压力平衡管异常和中耳病变患者的外耳道等效容积正常的现象。

（三）声反射阈值的测试
声反射阈值是引起镫骨肌收缩的最小声音强度，以dBHL表示。

正常耳的声反射阈为70～95dBHL，同侧声发射阈比对侧低2～16dB。

因此如果声反射引不出，应怀疑中耳存在病变。

如果不存在中耳的异常，声反射阈值有助于估计耳蜗性听力障碍的程度；轻度的听力损失，声反射阈大致正常；中度的听力损失，多数患者能够引出声反射，但是阈值升高。

如果听力损失超过60～70dB HL，声反射就难于引出。

另外，耳蜗损伤伴有响度重振现象的患者，其声反射阈与纯音听阈之差小于60dB，临床上通常以声反射阈与纯音听阈之差小于40dB作为阳性指标，这样可以降低假阳性率。

五、耳声发射
耳声发射(OAE)是一种产生于耳蜗，经听骨链及鼓膜传导，释放入外耳道的音频能量。

其能量的产生来自于耳蜗的外毛细胞的主动活动。

OAE仅在外耳和中耳功能正常的情况下才能检出，与ABR检测有所不同的是：OAE不能反映听力损失的程度，而只是提示耳蜗的外毛细胞功能是否完好。

OAE能够检出，则能够证实外周听觉系统功能正常，相反，如果耳声发射幅度降低或未引出则表明需要进一步进行听力学评估。

OAE按其机理不同，可分为：自发性耳声发射(SOAE)和诱发性耳声发射（EOAE）。

后者又分为瞬态声诱发耳声发射（TEOAE）和畸变产物耳声发射（DPOAE）。

临床上OAE用于新生儿听力筛查。

近年来，随着听神经病基础与临床研究的不断深入，耳声发射在蜗后病变的鉴别诊断价值越来越突出。

六、听性脑干反应
听性脑干反应( ABR)，是给予一个瞬态特性较好的短声刺激后，在10～20ms观察窗内观察到从头皮记录到的诱发电位。

ABR由波I～Ⅶ组成，其中最突出、最稳定的是V波。

给与的刺激声为短声、短纯音。

临床常用于听功能异常的定位诊断以及用来作为评估那些传统的行为测试手段所难于评估出的婴幼儿的听敏度的一种手段。

此外，作为外伤性听力障碍或心因性听力障碍的鉴定诊断，ABR也是必不可少的。

听力正常人在接受短声刺激后，10毫秒可从颅骨皮肤表面记录到7个正相波，即ABR，依次用罗马数字表示即波Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，以及Ⅶ。

计算各波之间相差的时间及能引出波形的最小刺激声，可以客观地评估听力的状况和脑干病变。

这7个波并不是每人每次都能出现的。

正常人ABR在70-80dB出现率最高。

随着刺激强度的减弱，各波出现率也逐渐降低,其中波Ⅴ最稳定。

结果分析：①波Ⅰ：来源于听神经纤维，出现率100%，正常潜伏期约在1-2ms,它是计算其他各波的基准，所以辨认波Ⅰ很重要。

波Ⅰ潜伏期延长或消失通常提示内耳病变。

②波Ⅲ：来源于桥脑的活动，出现率100%，正常潜伏期约在3-4ms,振幅一般高于波Ⅰ，最好比较同侧和对侧记录来辨认波Ⅲ。

③波Ⅴ：来源于下丘脑，出现率100%，正常潜伏期约在5-6.5ms。

波Ⅴ常是最高的一个峰，而且后面有一个明显的负波。

波Ⅴ潜伏期延长或消失，临床上最多见于听神经瘤，其它蜗后病变也能导致波Ⅴ的改变。

④ABR除了可以诊断听觉通路上病变的部位，对于听力损失程度的判断也有一定的参考价值。

⑤正常人阈值应≤30dB(nHL)。

⑥对于纯音刺激，脑干的反应阈值要高于纯音听力计测定的阈值10-20dB, 低频反应阈值较接近听力计测定的阈值。

⑦听觉脑干反应测出的阈值不能直接等同纯音测听的阈值，它所使用的刺激信号只代表2000-4000Hz的高频声音。

ABR不足之处和局限性：短声刺激所诱发的ABR电位只能反映高频2 000～4 000Hz听力的情况，缺乏频率特异性，对于听力图呈低频上升型、高频陡降型或不规则型时，ABR可能在多个频率上高估或低估听力损失的程度。

因此，ABR不能全面反映耳蜗功能。

短纯音诱发的ABR虽然具有较好的频率特异性，但进行多个频率测试时需要耗费较长的时间，有的婴幼儿因镇静睡眠不够而无法完成测试，且低频短纯音诱发的ABR波形分化不好，判断其阈值会有一定困难，且波形不如短声诱发的ABR好辨认。

由于ABR阈值所反映的是神经结构及神经通路的电活动能力，不能完全代表个体对声音的内在感觉能力，因此ABR阈值不完全等同于听力。

此外，ABR的波形需要主观判断才能够得出反应阈值，如果没有丰富的临床经验和长期的训练，很难得出准确的结果。

七、多频稳态听觉诱发电位
定义：是由多个频率持续的即稳态的声音刺激信号诱发而产生的通过头皮记录到的电位反应。

稳态听觉诱发反应是由调制声信号引起的，反应相位与刺激相位具有稳定关系的听觉诱发反应，由于其频率成分稳定而被称为“稳态诱发反应”。

这是一种新近出现的客观听力检查方法, 它可以一次性地对多个频率的听力状况做出判断。

而且,通过事先编制好的电脑程序,还可以将客观检查的结果转换成纯音听力图。

幼儿听力检查难、验配助听器难的问题很可能随着多频稳态听觉反应检查方法的普及而最终得到解决。

测试环境要求、受试者的状态及电极的放置均同ABR。

结果判定以极坐标图的形式或频谱图表示。

临床用于：①听阈的客观评估。

MASSEP具有频率特异性，刺激强度可达120dB，可绘制出反应阈图，并可以推导出纯音听力图。

有研究表明：MASSEP反应阈与纯音听阈图两者的相关性较好，个体差异性小，但是两者之间的差值随着听阈的提高而变化的。

听力损
失越重，与纯音听阈的差值越小。

中度听力损失者，二者的差值在10dB以内，而对于重度听力损失者，二者的差值小于5dB。

在婴幼儿MASSEP的反应波形幅度小，故得出的听阈较成人为高。

②听力损失儿童听阈的评估及助听器的验配。

MASSEP具有客观、快速、有频率特性、声能量输出高等特点，可较好地评估婴幼儿的行为听阈，对听力损失儿童及早准确验配助听器提供了可靠依据。