ICD-9-CM-3分类的手术及操作分类培训

ICD-9-CM-3分类的相关问题
XXXX人民医院 病案室
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一、病案首页的手术信息填写标准
病案首页上的手术信息要求按照ICD-9-CM-3的分类标 准填写。
手术和医疗操作同疾病诊断一样，都是全面描述病人 在本次医疗事件中经过院方检查和治疗所获得的病人 基本病情信息和医疗资源投入情况，也是出院病案首 页中必填的项目。
Hale Waihona Puke 精选完整ppt课件5
五、常见手术的编码选择
1.、椎板切除术或脊柱融合相关手术
脊柱融合术是脊柱关节的固定术，即通过手术使两个或多个椎体节段 达到骨性连接，目的就是防止由于节段性不稳造成的两个椎骨之间的 异常移动和对神经根的挤压。
双轴心分类，分类轴心是脊柱融合的部位和入路。
融合部位：不同椎体的融合有不同的编码 手术入路：相同椎体的不同入路编码不同 椎间融合器装置的置入：84.51 融合的椎骨数量：编码 81.62-81.64
然而肝内病灶的出现和生长并非规 则性的局限在某叶某段，因此，临 床施行标准肝叶、段切除的可能性 受到一定限制。
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2.4、胆囊切除术
主导词：胆囊切除术 胆囊切除术（全部）51.22 ─部分 51.21 ─ ─腹腔镜的 51.24 ─腹腔镜的 51.23
回到类目表进行核对
全胃切除和胃扩大性根治术 胃扩大性根治术，需根据具体的手术方式应增加 相应的附加编码：全胃切除伴食道空肠吻合43.99 附加编码脾切除术41.5 胰体 切除52.99 如果伴有胃周围淋巴结的清扫术，要附加胃周围淋巴结的清扫术 40.59
胃癌根治术有两种情况：1，根治性胃大部分切除术，胃底恶性肿瘤常采用此术 式，包括胃次全切除、大网膜部分及所属的淋巴结切除，具体要根据胃大部分 切除后不同肠道的吻合来确定编码43.5-43.89, 2，根治性全胃切除术 胃广 泛性肿瘤所施行的术式，范围包括了全胃、大网膜、所属淋巴结及受浸润的组 织的切除，编码43.99 ，同时根据具体的手术方式增加相应的编码。
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2.2、胃切除术
胃部分切除胃十二指肠吻合术（毕I式） 43.6 经胃的残端直接与十二指肠残端吻合。是胃部分切除术首选的重建方
式，适合治疗胃溃疡，编码是43.6。
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2.2、胃切除术
胃部分切除胃空肠吻合术（毕Ⅱ式）43.7 胃远端部分切除后将十二指肠残端缝合关闭，残胃与空肠吻合。在这
切除术 —膀胱— 另见囊切除术 囊切除术—另见切除术，病损，按部位 —泌尿系（部分）（大部）57.6 — —根治 57.71
核对编码：57.71 根治性膀胱切除术
附加编码如下： 回肠代膀胱57.87 主导词 重建术 小肠部分切除术 45.51 盆腔淋巴结清扫 40.59
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4、冠状动脉旁路移植术(CABG) 36.1
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2.1、食管手术（以食管癌为例）
开胸手术入路：经左胸开胸入路（常用）、经右侧开胸入路（少）、经右 胸腹入路、经颈胸腹入路（常为食管全切除）；
切除范围：食管癌原则上应切除大部分，切除长度应距离肿瘤上下5-8厘 米，临床传统书写为：食管癌根治术，这是一个不规范的表述。必须表述 切除的范围（或伴有其它器官的切除）
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2.3、肝切除术
主导词 切除术（部分）50.3
目前，肝切除术的主要对象是肝脏 恶性肿瘤，其次为肝脏良性肿瘤， 两者约占肝切除的80％。其他的适 应症尚包括肝内胆管结石、肝外伤 、肝脓肿、肝囊肿、肝包虫病等。 肝切除术包括肝叶切除术和切除范 围较小的肝段切除术或不规则肝部 分切除术。
注意区分：脊柱融合术81.0 脊柱再融合术81.3 比如首次腰椎融合81.06-81.08，再次融合81.36-81.38
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1、椎板切除术或脊柱融合相关手术
几乎所有的脊柱融合术均需要做骨移植手术，最常用的自体骨移植术。如 果是手术部位切除的骨用于移植，不需要另外的编码。 如果是自体非手术部位切除的骨（髂骨、腓骨等）移植，则应再附加骨切 除术用于移植的编码77.7）
可控性尿流改道：
利用肛门括约肌控尿 做多的术式是输尿管与乙状结肠吻合术56.71
结肠造口）
转流术-泌尿系- -输尿管至- - -肠（另编
症多）
（无尿袋，腹壁无造口，但尿粪合流并发
可控储尿袋囊56.51 （KOCK袋 需要病人定期自我导尿）
可控回肠膀胱术56.51 Mainz术是将回肠末段、盲肠及升结肠相互吻合再造一个“ 膀胱”，并且利用原来的尿道括约肌控制排尿，尿液可以自主控制。该技术可以 使病人得到一个高容量、低内压的新“膀胱”，免除携带尿袋或间歇导尿之苦， 并充分保护上尿路，明显提高生精活选完质整量ppt，课件是较理想的原位尿液转流术。 21
42.5 胸内食管吻合
42.51 胸内食管与食管的吻合
42.52 胸内食管与胃吻合
42.53 胸内食管吻合伴小肠间置术，伴移植物的吻合，常附加
空肠另编码45.51
42.55 胸内食管吻合伴结肠间置术，伴移植物的吻合，常附加结
肠另编码45.52
42.6 胸骨前食管吻合 淋巴结清扫另编码40
医生书写的食管癌根治术，是个笼统的，必须要根据入路、切除范围 、重建方式、附带器官切除及淋巴结清扫等情况进行综合编码
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三、手术操作分类的核心轴心是什么？部位和术式
完整表达是（范围）部位+术式+入路+疾病性质
例如 阑尾切除术
肺部分切除术
部位+术式 部位+术式
+疾病性质
垂体腺瘤切除术，经额
部位+术式+入路
手术操作分类的核心轴心是什么？部位和术式，但不 一定每个成分都出现在操作术语中。
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消化系统图谱
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2、消化系统手术
间置术 是在管腔的中间置放另一 段管腔，间置术的目的是切除病 灶段，因此手术编码涉及3个， 一个是说明管腔，一个是说明间 置术，一个说明间置物的切除。 有时还要说明间置物与切除段的 吻合术
示例图：
食管部分切除术伴胸内结肠间置术 42.41 食管部分切除 42.55 胸内食管吻合术伴结肠间置术 45.52 大肠段部分分离术
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2、消化系统手术
消化道手术是按消化器官由上而下排列，在每一个消化器 官中，又按切开、诊断性操作、病损切除、部分切除、全 部切除这样一个基本的规律来排列。
42食管 43、44胃45、46肠 47阑尾 48直肠、乙状结肠 49肛门 50肝脏 51胆囊
、胆管 52胰腺 53疝 54腹部其他
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及手术医生的偏好
端端吻合：最常见最符合生理状况 端侧吻合：预计吻合的两段管径差别甚大；进行胆肠吻合或胰腺囊肿
空肠吻合，防止肠内容物的逆流而行”Y”形吻合；小肠结肠吻合时 口径不一致也可行端侧吻合。
侧侧吻合：预计吻合的两段管径差别甚大；因原发灶无法或暂时无法 切除而行胃肠道短道。
主导词：吻合术-肠，吻合类型；吻合术-其他器官与肠；吻合术-其他器官， 伴间置肠。
临床上尿道改道术分为可控和不可控，而手术分类中是以内转流 还是外转流来编码，需要特别注意。
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3、根治性膀胱切除术
尿路转流术56.51-56.79
不可控性尿流改道：
回肠膀胱术 56.51 转流术-泌尿系- -输尿管至- - -回肠造口术长期携带集尿袋 输尿管皮肤造口术 56.61 转流术-泌尿系- -输尿管至- - -皮肤
3、根治性膀胱切除术
手术名称：膀胱全切术 回肠代膀胱术
切除术（部分）-另见切除术，按部位 —膀胱（部分）（节段）（经膀胱的）（楔形）57.6 — —完全或全部切除术 57.79
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3、根治性膀胱切除术
上述某男性患者，切除范围：切除膀胱的同时，还要切除前列腺 精囊和盆腔淋巴结清扫，也就是扩大的膀胱前列腺全切
个基础上有许多发展，出现许多改良的手术方式。编码是43.7
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2.2、胃切除术
根据切除部位：近端胃切除43.5、远端胃切除43.6、43.7
近端胃切除适应症：胃体部近端及贲门肿瘤，其中包括胃贲门癌及较大的胃良
性肿瘤。近端胃部分切除术伴食管胃吻合术的编码是43.5，远端胃切除 毕I 式43.6 、毕Ⅱ式43.7。
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3、根治性膀胱切除术
根治性膀胱切除术 57.71
男性患者，切除范围：切除膀胱的同时，还要切除前列腺精囊和 盆腔淋巴结清扫，也就是扩大的膀胱前列腺全切；
女性患者：根据肿瘤的范围，如果侵犯到周围淋巴组织则需切除 全部内容物，包括泌尿系统和生殖系统，并做淋巴结清扫。
根治性膀胱切除术，膀胱全切后改变了原来的排尿路线，需重新 建立，所以淋巴结清扫40.3-40.5 和尿路转流术（56.51-56.79） 都必须附加编码。
编码查找方法：按照手术记录上的手术名称编码，确 定主导词或主导词的变通规律找到合适的编码，查找 过程中始终要参照索引中的“见\另见”等交叉索引。 从索引查找到的编码一定要回到类目表进行核对（类 目表非常重要）。注意有关注释
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二、国内尚无统一的ICD-9-CM3 标准库
卫生部已于2012年年初，颁布了统一的ICD-10，6位编码库，是为 了满足医疗改革、按病种付费、临床路径实施的需求，并在全国推 广使用，同时新病案首页执行。
临床上很少单纯实施脊柱融合术 ，它通常是其他原脊柱疾病手术 后用来维持脊柱稳定性的辅助手 术，例如椎间盘突出的病人，行 椎间盘切除术及椎骨融合术；椎 体滑脱伴椎管狭窄的病人，行椎 体复位、减压、内固定及植骨融 合术等。因此编码时，应将原疾 病手术的编码作为主要编码，脊 柱融合术作为附加编码。
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冠状动脉搭桥术，即冠状动脉旁路移植术，简称冠脉搭桥或搭桥，是一项缓解 心绞痛和减少冠心病死亡风险的手术。搭桥所用的动脉或静脉均来自患者自身 （乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉）将血管桥接于冠状动脉，以 绕过冠脉粥样硬化狭窄部，从而提高冠脉灌注，增加心肌氧供。这项手术通常 在心脏停搏下进行，需使用体外循环支持。
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2.5、结肠切除手术（45.75、45.73）
结肠基于胚胎发育、血液供应、解剖和功能等有差异，可 将其分为：
左半结肠（横结肠左半部、降结肠和乙状结肠） 右半结肠（盲肠、升结肠和横结肠右半部）
结肠癌由于发生部位不同，手术分为： 主导词：切除术（部分） 左半结肠切除术 45.75 右半结肠切除术 45.73
为了解决全国各类医院使用统一的ICD-10库时，找不到相应条目， 有一个正确的归属，确定了扩充原则为“尾码扩充”，各部门之间 的数据交换，摒弃尾码。
但迄今为止，卫生部没有统一的手术编码库，主流的ICD-9-CM-3， 有北京版和上海版，各有所长。比如对于相同结构的左、右部位编 码传统上是一致的，不予区分，比如左肺叶切除术和右肺叶的切除 术 是 同 一 个 编 码 32.4 ， 但 是 北 京 版 的 手 术 库 中 已 经 加 以 区 分 ， 32.4004和32.4005；手术级别也没有统一。因此，在向临床普及 ICD-9-CM-3的方面，还有相当长的路要走。
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四、主要手术或主要操作的选择依据
1，主要手术（操作）是指在本次医疗过程中，资源耗费最多，医疗 风险和难度高于本次医疗中的其他手术（操作），通常与主要疾病诊 断有关。
2，选择主要疾病（操作），只重规则，不考虑出院科别。
3，在手术与操作间，一般选择与主要疾病相关的手术作为主要编码 ，在治疗与检查间，一般采用治疗作为主要编码。
注意：左半结肠切除术不包括：
直肠乙状结肠切除术48.6148.69
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2.6肠吻合术
肠吻合术是临床常见的手术之一。肠切断后，两断段需要吻合以恢复 肠袢的连续性；其他器官的重建，需用肠来代替；消化道的重建等等 ，都需要进行吻合。
肠吻合的方式：选择哪一种吻合方式，决定于手术方式、肠道的情况、以
喉咽食管切除 42.42,30.3 （查喉咽食管切除） 喉咽食管切除伴颈部淋巴结清扫 42.42，30.4（查喉咽食管切除术-根治颈清
扫术）
喉咽食管切除：如果是食管癌病人选择42.42为主要编码，如果是喉咽癌病人 ，选30.3或30.4为主要编码
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2.1、食管手术（以食管癌为例）