建筑工伤索赔申请书模板

尊敬的XXX公司领导：
您好！我是贵公司的一名员工，工号为XXXXXX，于XXXX年XX月XX日在工作中不
幸发生了意外事故，导致我受伤。

根据我国《工伤保险条例》和《劳动合同法》的相关规定，我向您提出工伤索赔申请。

现将事故经过和索赔理由说明如下：
一、事故经过
XXXX年XX月XX日，我在公司承建的XXXX项目工地进行钢筋绑扎作业。

当天下午，我在操作过程中，不慎从高处摔落，导致右腿骨折。

事故发生后，立即被送往附近医院进行救治。

二、医疗情况
截至XXXX年XX月XX日，我共住院治疗XX天，期间进行了手术治疗及康复训练。

根据医生的诊断，我右腿骨折需要进行手术固定，并需要一段时间的康复治疗。

目前，我仍需定期复查和康复训练。

三、索赔理由
1. 根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款规定，我此次受伤属于因工作原因
受到的伤害，应认定为工伤。

2. 根据《工伤保险条例》第二十一条规定，用人单位应当按时足额支付工伤员工
的工资、医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费等费用。

3. 根据《劳动合同法》第四十四条规定，用人单位未依法为劳动者缴纳工伤保险
费的，劳动者可以要求用人单位支付工伤医疗费、康复费、残疾赔偿金等费用。

四、索赔金额
1. 医疗费：根据医院收费凭证，共计XXX元。

2. 住院期间生活费：按照我工资的70%计算，共计XXX元。

3. 一次性医疗补助金：根据《工伤保险条例》第二十三条规定，一次性医疗补助
金标准为XXX元。

4. 伤残赔偿金：根据《工伤保险条例》第二十四条规定，伤残赔偿金标准为XXX 元。

五、申请要求
1. 请贵公司按照相关法律法规，支付我上述工伤索赔金额。

2. 请贵公司为我办理工伤认定和伤残等级鉴定手续。

3. 请贵公司为我提供必要的帮助和照顾，确保我尽快康复。

敬请领导予以关注和支持，期待您的回复。

此致
敬礼！
申请人：XXXX
性别：XXX
年龄：XXX
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。