深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表
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本单一式三联
第一联：深圳市社会保险基金管理局留存
姓 名 性别 年龄
社会保障卡电脑号
转出医院名称
转入医院名称
临 床 诊 断
病情摘要及转诊理由：
经治医师： 年 月 日
科主任意见：
签章：
年 月 日
医保办意见：
盖章：
年 月 日
市社保局意见：
盖章：
年 月 日
备注：
（一）下列单位有资格开具此表：深圳市第一人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东湖医院、深圳市孙逸仙心血管医院、深圳市眼科医院、深圳市妇幼保健院、深圳市康宁医院、深圳市保健委员会办公室（限我市保健对象）。
（二）转入医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。
（三）相关医疗费用报销规定，请查阅《市外转诊须知》。
本单一式三联
第二联：转出医院留存
姓 名 性别 年龄
社会保障卡电脑号
转出医院名称
转入医院名称
临 床 诊 断
病情摘要及转诊理由：
经治医师： 年 月 日
科主任意见：
签章：
年 月 日
医保办意见：
盖章：
年 月 日
市社保局意见：
盖章：
年 月 日
备注：
（一）下列单位有资格开具此表：深圳市第一人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东湖医院、深圳市孙逸仙心血管医院、深圳市眼科医院、深圳市妇幼保健院、深圳市康宁医院、深圳市保健委员会办公室（限我市保健对象）。
（二）转入医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。
（三）相关医疗费用报销规定，请查阅《市外转诊须知》。
本单一式三联
第三联：参保人留存
姓 名 性别 年龄
社会保障卡电脑号
转出医院名称
转入医院名称
临 床 诊 断
病情摘要及转诊理由：
经治医师： 年 月 日
科主任意见：
签章：
年 月 日
医保办意见：
盖章：
年 月 日
市社保局意见：
盖章：
年 月 日
备注：
（一）下列单位有资格开具此表：深圳市第一人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东湖医院、深圳市孙逸仙心血管医院、深圳市眼科医院、深圳市妇幼保健院、深圳市康宁医院、深圳市保健委员会办公室（限我市保健对象）。
（二）转入医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。
（三）相关医疗费用报销规定，请查阅《市外转诊须知》。
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