深静脉穿刺置管术手把手教你做演示文稿

紧急抢救时
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Swan-Ganz导管监测
血液净化治疗、血浆置换术
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(二)相对禁忌
有出血倾向者 局部皮肤有感染者 有躁动不能配合者 重症肺气肿及呼吸急促者
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（三）置管物品准备
穿刺包 穿剌针、扩张器、金属导丝、 CVP导管（单腔、
导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切 断，并重复前面步骤
导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者 体外
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（六）置管注意事项
中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中， 更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半 卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低 位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免 空气栓塞的可能。
置管深度： 约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为 宜。
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（六）置管注意事项
严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局
部组织的严重创伤和血肿。
对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边 回抽，往往在退针过程中抽得回血。
用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤 全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织 无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿 刺失败。
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（六）置管注意事项
导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上 腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发 生大血管及心脏损伤。
穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液 在导管内凝固，阻塞管腔。
导管固定要牢固，以防脱出。
术后常规行低心回血实验
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（七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理
一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关， 其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分的 了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求 进行，以减少这一类并发症的发生。
另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后 均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发 症的重要措施。
扩张器阔开皮肤
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旋转进入
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置入cvp导管
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第五十六页，共112页。第五 Nhomakorabea七页，共112页。
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缝扎固定
2)颈内静脉
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颈内静脉的解剖
起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后 外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖
外套管针直接穿刺法： 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针 （成人用14~16号、儿童用18~20号）直 接穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静 脉后向前推进3~5mm，回抽静脉血时缓慢 地旋转套管向前送入,再撤出针芯．
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外套管针直接穿刺法
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穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作
者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。
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（六）置管注意事项
若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即 退针，压迫5 ~10分钟
无法建立外周静脉通道
血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、热 稀释心输出量测定等）
血液净化
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（一）适应症
估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。
介入放射、治疗、化疗及栓塞、球囊止血、主动 脉球囊反搏、冠脉成形、紧急心内膜起搏、射频 消融
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1）插管时并发症
气胸
气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气 胸。
无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可能。一般 均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。
在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X片检查， 以排除临床不能发现的小量气胸。
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1）插管时并发症
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3）股静脉
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股静脉穿刺术
股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道的途径 操作较为简单 并发症相对较少
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股静脉的解剖
股静脉在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧 髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.5~1.0cm 股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内侧
在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。 所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺 时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路
径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少 发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导 管不易固定。
在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中 段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。
患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小 锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送 入，而不致误入颈内静脉
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锁骨下路
穿刺点:锁骨中内1/3交界点下1cm处
进针:针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角 小于10° ,深度4 -5 cm
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（五）常用穿刺置管途径
锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路
颈内静脉 前路 中路 后路
股静脉
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1）锁骨下静脉
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘 呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm 由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合
基本操作: Seldinger技术
插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过 12cm，以能进入上腔静脉为宜。
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锁骨上路
体位
同锁骨下路。
穿刺点选择： 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进 针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸 导管。
进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部， 指向胸骨柄上窝。
针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动 脉，甚至穿入气管内。
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颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。
颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿， 易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。
置管深度： 右侧10cm，左侧13~15cm。
上部位于胸锁乳突肌内侧 中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后 下部在胸锁乳突肌锁骨头之后
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选择R穿刺优于L
右颈内静脉 与无名静脉和上腔
静脉几乎成一直线
右侧胸膜顶低于左侧
右侧无胸导管
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2)颈内静脉
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸 锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。
双腔、多腔） 其他:局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水
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穿刺的器材
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穿刺针和导丝
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单腔中心静脉导管
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血液透析管道
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其他多腔中心静脉管道
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（四）置管方法
（四）置管方法
Seldinger技术 经导丝导管的插入,临床上最常 用的穿刺方法
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Seldinger技术
置管一般原则:
体位
接5~10毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓子 负压进针，吸回血顺利且血色暗红； 置入导丝 退出穿刺针 导丝留置血管内 沿导丝置入导管 退出导丝 注入稀释肝素盐水并固定导管
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定位
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局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺
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换用穿刺针穿刺血管
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置入导丝
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退出穿刺针
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留导丝于血管内
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角区的顶点，锁骨上缘约3cm 进针：针干与皮肤呈30°角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内
侧缘进针，直指同侧乳头
进针2~3cm即可进入颈内静脉 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以
避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉 较浅，穿刺成功率高
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后路法
穿刺点:胸锁乳突肌外侧缘中、下1／3交点 作为进 针点（锁骨上缘2~3横指）
深静脉穿刺置管术手 把手教你做演示文稿
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中心静脉置管术
中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技之一。
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（一）适应症
给药和输液
严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体 需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者
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锁骨下路
缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误 伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血 肿，甚至假性动脉瘤。
如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和 肺组织的可能。
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锁骨下路
体位
平卧，最好取头低足高位,床脚抬高约15~25度，以提高 静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力 高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险， 但对重症患者不宜勉强。
1.0cm左右
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髂前上棘和 耻骨联合连 线的中点内
侧0.5~1.0cm
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穿刺点
体位：取平卧位，大腿外展
穿刺点与进针:以左手示指和中指摸准股动脉的确 切位置，在股动脉内侧约0.5-1cm处进针，针尖指 向头侧，针干与皮肤呈30°角。
进针方法： 穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或 稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且 边进针边回抽，一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静 脉.
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锁骨上路
基本操作： Seldinger技术和外套管针直接穿刺法
利弊：
形成头臂静脉 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌 后方则为锁骨下动脉 前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开 下方为第1肋,内后方为胸膜顶 锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm
穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。
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锁骨下路
优点：临床应用较广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的
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2)颈内静脉
体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使 颈部充分仲展，面部略转向对侧。
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前路法
穿刺点:胸锁乳突肌前缘中点(锁骨上5cm),向内推开颈总动脉， 旁 开0.5~1.0cm
操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘
基本操作：Seldinger技术和外套管针直接穿刺法
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缺点： 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静 脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实 际中心静脉压；
由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起 血栓性静脉炎；
处于会阴部，易被污染； 易发生局部水肿；
相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动 脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针
进针：穿刺针与皮肤呈30°~45°，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3
交界处前进 常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉 此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
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中路法 穿刺点: 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三
气胸: 治疗：肺复张。小量气胸，可予以观察