WHO耐药结核治疗最新指南及新药现状10.20
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WHO耐药结核治疗 最新指南及新药现状
背景
在2018年7月16-20日召开的 新指南修订小组会议上，专 家采用国际证据推荐分级的 评估、制定与评价GRADE方 法，系统评估了上述分析结 果，并发布了“MDR-/RRTB治疗重大变化”
2018年7月 2018
2017
2016
近2年来WHO对耐药结 核病方面的证据进行 了收集，包括临床试 验、队列研究、观察 性研究等进行了分析
代Km
01
02
采用任何药物替代短程
03 中 的 药 是 否 能 取 得 相 同
的疗效尚缺乏证据（如
Bdq代替注射剂）
04
加强临床用药安全和微生 物学监测，以便在出现治 疗无效、耳毒性或药物不 能耐受的早期迹象时及时 调整为新的长程方案。
建议可对短程方 案的药物组成、 疗程等进行研究。
11
新药现状 • 70年——治疗效果？
联用药物多：治疗管理面临挑战；多药 联合使用副作用增加，依从性难以保证。
13
新药
新药引进 新药研发 临床试验 合理使用
新药引进
• 贝达喹啉：作用靶点是TB的ATP酶；适用于成人耐药结
核，用法：400mg，1次/日（第1-2周）。200mg,3次/周， （第3-24周）
• 德拉马尼：干扰TB菌细 胞壁中分枝菌酸生物合 成，100mg 一日2次 6月；
• 预计2019年初进入我国。
• PA-824：具有很强杀菌活 性，对敏感和耐药菌均有 效；红旗药业国内生产； 正在进行1期临床，估计 2019年初进行2期
国内研发
• 4-6家企业正在进行新抗结核药物研发或临床试验 • 前所未有
临床试验
• 中国走向世界的敲门砖：国际发言权 • 中国结核病临床试验合作中心CTCTC • 贝达喹啉和德拉马尼上市后研究 • 未来2年CTCTC将承担2-3个1期和3-5个2期临床试验。
新药合理使用
• 建立机制
• 积累经验
• 规范流程
• 培养人才
新药合理使用
积累经验
19
THANK YOU
WHO 推 荐 ： 应 根 据 药 物 的 有 效 性 、 药 敏试验结果、DST方法的可靠性、群 体耐药性水平、既往用药史、药物耐 受性及潜在的药物间相互作用选药。 原来疗程至少20个月，现在是18-20 个月，有缩短的趋势
6
选药步骤： 三步选药法-ABC
选药说明
1、口服优于注射。
35
2、Bdq和Dlm使用>6个月 安全性和有效性证据不足， 二者同时用的证据也不足。
世界卫生组织于 2016年10月发布耐 多药或利福平耐药 结核病治疗指南。
2
治疗药物分组变了
B组-次选药物：
氯法齐明
A组-首选药物：
环丝氨酸/特立
左氧氟沙星或莫西沙星 齐酮
贝达喹啉和利奈唑胺
C组-是AB组药物不能组成有效治疗方 案时可以添加的药物：乙胺丁醇、德 拉马尼、吡嗪酰胺、亚胺培南/西司他 丁、美罗培南、阿米卡星、（链霉 素）、乙硫异烟胺或和环丝氨酸，表明其具有较好
列为首选。
的应用价值。
3
方案疗程 进一步优化
方案疗程进一步优化
长程治疗方案
短程治疗方案
长程治疗方案
01
0
0042
长程MDR-TB治疗方案是指至 少由5种有效抗结核药物组成 的18-20个月的治疗方案，可 分为标准化或个体化。原有注
射剂，现口服优于注射，尽量 使用A、B两组药物
• 治疗成功率 新病人 MDR-TB病例
• （%） （2015队列） （2014队列）
• 全球
83%
54%
• 中国
94%
41%
XDR-TB病例 （2014队列）
30% 32%
抗结核治疗面临窘境
药物品种少：核心药物均为60年 前研 发；耐药患者难以组成有效方案
1 2
3
患者及家庭经济负担沉重： 耐药结核患者的治疗费用为 普通结核的100倍
其他都一并归为C组，该组 在A、B组不能使用时才可用。 也就说明这些药物的应用对 提高耐药结核病的疗效并不 确切。
原B组为注射类。由于其增加了治疗失败
原A组有加替沙星，此次将 和复发的风险，建议不再推荐使用，而
其除去添加了原来D2组的 新分组将阿米卡星列为C 组，说明其越
贝达喹啉和C组的利奈唑胺， 来越不重要，此次B组药物包括原C组的
3、Lzd最佳疗程和
剂量尚未确定，使 用至少6月疗程较好
70
60 50
40
30
01
02
03
04
05
06
4、Amx/Clv应与Imp- 5、只有DST结果证实敏感
Cln或Mpm合用，但不 时，才考虑使用Am和S，
能单独算一种药，也不 只有不能使用Am时，才用
能单独使用。
S。
6、药物剂量等 尚待确定。
8
短程治疗方案
排除标准
对MDR-TB短程方案中 任一种药物耐药或疑似 无效
使用过方案中一种或多 种二线药物>1月（除非 证实对这些二线药敏感）
03
01 02
04
对 短 程 MDR-TB 方 案 中 的任何药物不能耐受或 存在药物毒性风险 妊娠
血播、结脑、合 并HIV的肺外结核
10
说明
在短程方案中使用Am替
背景
在2018年7月16-20日召开的 新指南修订小组会议上，专 家采用国际证据推荐分级的 评估、制定与评价GRADE方 法，系统评估了上述分析结 果，并发布了“MDR-/RRTB治疗重大变化”
2018年7月 2018
2017
2016
近2年来WHO对耐药结 核病方面的证据进行 了收集，包括临床试 验、队列研究、观察 性研究等进行了分析
代Km
01
02
采用任何药物替代短程
03 中 的 药 是 否 能 取 得 相 同
的疗效尚缺乏证据（如
Bdq代替注射剂）
04
加强临床用药安全和微生 物学监测，以便在出现治 疗无效、耳毒性或药物不 能耐受的早期迹象时及时 调整为新的长程方案。
建议可对短程方 案的药物组成、 疗程等进行研究。
11
新药现状 • 70年——治疗效果？
联用药物多：治疗管理面临挑战；多药 联合使用副作用增加，依从性难以保证。
13
新药
新药引进 新药研发 临床试验 合理使用
新药引进
• 贝达喹啉：作用靶点是TB的ATP酶；适用于成人耐药结
核，用法：400mg，1次/日（第1-2周）。200mg,3次/周， （第3-24周）
• 德拉马尼：干扰TB菌细 胞壁中分枝菌酸生物合 成，100mg 一日2次 6月；
• 预计2019年初进入我国。
• PA-824：具有很强杀菌活 性，对敏感和耐药菌均有 效；红旗药业国内生产； 正在进行1期临床，估计 2019年初进行2期
国内研发
• 4-6家企业正在进行新抗结核药物研发或临床试验 • 前所未有
临床试验
• 中国走向世界的敲门砖：国际发言权 • 中国结核病临床试验合作中心CTCTC • 贝达喹啉和德拉马尼上市后研究 • 未来2年CTCTC将承担2-3个1期和3-5个2期临床试验。
新药合理使用
• 建立机制
• 积累经验
• 规范流程
• 培养人才
新药合理使用
积累经验
19
THANK YOU
WHO 推 荐 ： 应 根 据 药 物 的 有 效 性 、 药 敏试验结果、DST方法的可靠性、群 体耐药性水平、既往用药史、药物耐 受性及潜在的药物间相互作用选药。 原来疗程至少20个月，现在是18-20 个月，有缩短的趋势
6
选药步骤： 三步选药法-ABC
选药说明
1、口服优于注射。
35
2、Bdq和Dlm使用>6个月 安全性和有效性证据不足， 二者同时用的证据也不足。
世界卫生组织于 2016年10月发布耐 多药或利福平耐药 结核病治疗指南。
2
治疗药物分组变了
B组-次选药物：
氯法齐明
A组-首选药物：
环丝氨酸/特立
左氧氟沙星或莫西沙星 齐酮
贝达喹啉和利奈唑胺
C组-是AB组药物不能组成有效治疗方 案时可以添加的药物：乙胺丁醇、德 拉马尼、吡嗪酰胺、亚胺培南/西司他 丁、美罗培南、阿米卡星、（链霉 素）、乙硫异烟胺或和环丝氨酸，表明其具有较好
列为首选。
的应用价值。
3
方案疗程 进一步优化
方案疗程进一步优化
长程治疗方案
短程治疗方案
长程治疗方案
01
0
0042
长程MDR-TB治疗方案是指至 少由5种有效抗结核药物组成 的18-20个月的治疗方案，可 分为标准化或个体化。原有注
射剂，现口服优于注射，尽量 使用A、B两组药物
• 治疗成功率 新病人 MDR-TB病例
• （%） （2015队列） （2014队列）
• 全球
83%
54%
• 中国
94%
41%
XDR-TB病例 （2014队列）
30% 32%
抗结核治疗面临窘境
药物品种少：核心药物均为60年 前研 发；耐药患者难以组成有效方案
1 2
3
患者及家庭经济负担沉重： 耐药结核患者的治疗费用为 普通结核的100倍
其他都一并归为C组，该组 在A、B组不能使用时才可用。 也就说明这些药物的应用对 提高耐药结核病的疗效并不 确切。
原B组为注射类。由于其增加了治疗失败
原A组有加替沙星，此次将 和复发的风险，建议不再推荐使用，而
其除去添加了原来D2组的 新分组将阿米卡星列为C 组，说明其越
贝达喹啉和C组的利奈唑胺， 来越不重要，此次B组药物包括原C组的
3、Lzd最佳疗程和
剂量尚未确定，使 用至少6月疗程较好
70
60 50
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01
02
03
04
05
06
4、Amx/Clv应与Imp- 5、只有DST结果证实敏感
Cln或Mpm合用，但不 时，才考虑使用Am和S，
能单独算一种药，也不 只有不能使用Am时，才用
能单独使用。
S。
6、药物剂量等 尚待确定。
8
短程治疗方案
排除标准
对MDR-TB短程方案中 任一种药物耐药或疑似 无效
使用过方案中一种或多 种二线药物>1月（除非 证实对这些二线药敏感）
03
01 02
04
对 短 程 MDR-TB 方 案 中 的任何药物不能耐受或 存在药物毒性风险 妊娠
血播、结脑、合 并HIV的肺外结核
10
说明
在短程方案中使用Am替