常见肝病的合理诊疗

功能破坏
▪ 肝细胞死亡是肝损伤最基本的共同前提
▪ 主要有凋亡和坏死两种形式
▪ 细胞死亡过死亡受量体与则肝肝功细能胞 受损
配体结合
凋亡
促进肝纤 维化
TGF-β介导
正常肝细胞
外界物质破坏
细胞内钙离子增 加钾离子减少
肝细胞 坏死
激起更广的 炎症反应
损害周围 肝细胞
8
以乙型肝炎为例的肝细胞凋亡 机制探讨
▪ 以乙肝的细胞凋亡机制为例，Fas抗原与其
血糖增高、血脂紊乱38、高血压病等危险因
脂肪肝的针对性治疗方法
1. 针对基础疾病的治疗，如减肥，降低血糖
等
2. 避免加重肝脏损伤 保证肝脏供血、供氧，
预防病毒性肝炎
3. 针对肝病的药物治疗提高肝功能：抗炎，
抗纤维化，保护肝细胞膜等。 Refer：范建高.非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗.中国实用内科杂志2006年11月第26卷第21期
a) 胆道阻塞，胆汁排泄不畅，做肝功能试验检查 时发现血液胆红素很高，而转氨酶不高或轻度 升高，可见于胆管结石、胆道和胰头周围的肿 瘤患者
b) 重型肝炎。患病的早期，转氨酶有不同程度的 升高，胆红素在较高的水平上，但随着病情的 进展，胆红素越来越高，转氨酶反而下降，及 至正常，医学上称之为“胆酶分离”，这是病 情严重的信号，靠药物治疗恐已无济于事，条 件允许时最好及时2做1 肝移植手术
外源性：
蛋白质 脂肪 碳水化合物 维生素 矿物质
5
体内必需：
蛋白质 脂肪 碳水化合物 其他能量物质
肝脏酶系的解毒作用
I相反应（P450酶系）
毒性物质被转化为极性（亲水性）代谢产物， 通过结合或暴露下列基团 ： -OH、 -SH、-NH2、 -COOH
代谢产物大部分毒性减弱，但也有部分毒 性反而增加，进而损伤肝细胞，造成药 物性肝炎
肝脏受损的情况
▪ 肝酶正常或者不太高，并不意味着没有肝损
害
▪ 重视转氨酶长期异常，但不太高的患者
23

各种原因导致的肝脏
炎症是肝损害的罪魁 祸首
临床常见肝病的分类
❖ 病毒性肝炎 ❖ 药物性肝病 ❖ 酒精性肝病 ❖ 非酒精性脂肪肝 ❖ 肝纤维化，肝硬化，肝癌
25
乙型病毒性肝炎
电镜下HBV颗粒
HBV病毒结构示意图
肝脏或胆道系统异常导致胆汁 流动不顺畅。酒精性肝损害 时则会明显上升
肝脏或的胆道系统异常而导致 胆汁流出受阻
肝细胞或胆道产生伤害时，血 液中的胆红素会增加而显出 高数值
19
转氨酶的几点建议
▪ 转氨酶是肝细胞里面的一种成分，相比较而
言这种成分在肝细胞中的含量比较高，肝细 胞一旦遭到打击和破坏，转氨酶就被释放到 了血液。
▪ 转氨酶水平的高低不能完全代表肝功能的好
坏：
转氨酶水平正常，肝脏损害持续存在。某些肝炎病 人，比如所谓慢性乙型肝炎病毒携带者，这些人 乙型肝炎病毒指标一直阳性，但转氨酶从来没有 升高过，可是如果对这样的病人做肝脏活组织检 查却能发现肝脏的炎症20 反应很严重，有的已经发
黄疸深但转氨酶不高甚至正常也 需要治疗
(2)除外药物、毒物、感染或其他可识别的外 源性因素导致的脂肪肝。
(3) 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影 像学诊断标准。
(4) 无其他原因可解释的肝酶持续异常。 (5) 肝活检提示脂肪性肝病。 (6) 存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹 Refer：范建高.非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗.中国实用内科杂志2006年11月第26卷第21期
39
药物性肝病概述
可预测性
药物的直接毒性作用
药物性肝病
不可预测性
特异性代谢 过敏反应
代谢异常 过敏特异体质
陈成伟.药物性肝病发病机制及诊治[C]//中华医学会感染病学分会、中华医学会肝病学分会.全 国病毒性肝炎及肝病学术会议论文汇编.北京：中华医学会，2005：28-34.
40
肝脏酶系分类
细胞色素 P450酶系
42%
51%
30%
65%
10%
0%
31
诊断依据
确诊：符合1、2、3、5或1、2、4、5 疑诊：符合1、2、5
1、有长期饮酒史，或2周内有大量饮酒史
2、临床表现为非特异性，可无症状或乏力，食欲不振， 黄疸等，随病情加重
3、AST，ALT，GGT，MCV等指标升高，禁酒后这些 指标可明显下降，AST/ALT＞2
CYP2E1
CYP1A1 41
常见肝病的合理诊 疗
2009 。11
大纲
1. 肝功能解析与肝功能受损原因分析 2. 临床常用肝生化指标解读 3. 肝脏炎症是肝损害的罪魁祸首 4. 甘草酸治疗肝损害的研究进展
2
什么叫肝功能？ 肝功能因何受损？
肝功能＝转氨酶？
代谢功能
解毒功能
分泌胆汁 免疫功能
肝功能
造血功能
4
肝脏是最重要的代谢器官
4、肝脏B超或CT检查有典型表现
5、排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等
中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南
32
酒精性肝病的常规治疗
1.戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措 施。戒酒过程中应注意戒断综合征（包括 酒精依赖者，神经精神症状的出现与戒酒 有关）的发生。
2.抗炎与抗纤维化药物治疗
▪ 非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic
fatty liver disease, NAFLD），是一种 肝组织学改变与酒精性肝病相类似，但 无过量饮酒史的临床病理综合征。
▪ NAFLD包括单纯性脂肪肝（simple
steatosis，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎
(Nonalcoholic steatohepatitis, NASH)、
摄入乙醇80g达10年以上才会发展为酒精 性肝硬化，但短期反复大量饮酒可以发生 酒精性肝炎
▪ 性别：女＞男 ▪ 乙型或丙型肝炎病毒感染 ▪ 营养因素 Refer：第六版内科学
30
酒精性肝病患者的48个月随访结果
肝硬化合并
70%
酒精性肝炎
60%
50%
死 40% 亡 30% 率
20%
酒精性肝硬化
酒精性肝炎 单纯脂肪肝
炎症产生氧自由基 等DNA损伤因子， 可以诱发慢性突变
肝组织出现多中心癌灶
Refer：西2川7学.慢性肝炎的致肝癌机制.日本医学介绍，2003，24（5）
总体治疗目标
❖ 最大限度地长期抑制或消除HBV
❖ 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化
❖ 延缓和阻止疾病进展 ❖ 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及
重视转氨酶长期异常，但水平不 高的患者
▪ 这多见于慢性肝炎病人，包括慢性乙型和
丙型肝炎、自身免疫性肝炎、长期大量饮 酒后的酒精性肝炎等。像这种转氨酶水平 不是很高，大多在100～200单位之间，或 者小于100单位的慢性肝炎病人最需要重视， 因为这类病人的人数最众，病情持续发展，
22
小结
▪ 临床常用肝生化指标可以部分反应肝细胞和
15
2、ALP和GGT（ γ-GT）
γ-GT在体内分布很广，如肾、肝、胰等脏器均有此酶。 但血清中的γ-谷氨酰转肽酶主要来自肝脏，具有较强特 异性。
▪ GGT可作为患者是否可恢复正常工作的标志
肝胆系统疾病时，此酶升高。当肝炎恢复期时，ALT和 AST已经恢复正常后，γ-谷氨酰转肽酶仍未降到正常。 因此，常以此酶作为可否恢复正常工作的标志。
用
▪ 肝脏在代谢有毒物质时，某些毒物经代谢后
反而毒性增加，值得重视
▪ 肝细胞死亡导致肝功能受损，主要原因是细
胞凋亡和坏死
▪ 乙肝患者肝细胞坏死1经0 实验证明与Fas的表
临床常用肝生 化
指标解读
ALT与AST
1、表示肝细胞损害程度的ALT和AST
▪ 丙氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT）和
门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，AST） 都是参与氨基酸代谢的转移酶，是最基本 的肝生化检查。
脂肪性肝硬化三种主要类型。 35
正常的肝
脂肪肝
36
不良习惯
运往肝脏
肝脏合成
肝脏脂肪
肝细胞功
脂肪增多
脂肪增多
输出减少
能降低
脂
肪
肝
的 病
由肝小叶 开始纤维化
脂肪肝
肝细胞破裂 产生炎症物质
因
脂肪性肝纤维化
脂肪性肝炎
Refer：吴心如 胃肠病学 2003 6
肝 硬 化
37
临床诊断方法
(1) 每周饮酒折合乙醇量男性< 140 g,女性< 70g。
ALT和AST升高意义不同
▪ 重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型，肝细
胞的线粒体也遭到严重破坏，AST从线粒体 和胞浆内释出，因而AST/ALT≥1。
▪ 肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更
加严重，线粒体也受到严重破坏，故AST升 高明显，AST/ALT＞1，甚至＞2。
▪ 酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于
上述的任何一个环17节出现障碍，均可使
（二）胆红素代谢检查--总胆红素 （T-Bil）和直接胆红素（D-Bil）
▪ 溶血性黄疸：因红细胞破坏过多，产生的
间接胆红素过多，肝脏不能完全把它转化 为直接胆红素；
▪ 肝细胞性黄疸：因肝细胞发生病变时，肝
细胞摄取未结合胆红素的功能降低，或者 因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄 胆汁受阻，使血中的胆红素升高；
其并发症的发生 ❖ 从而改善生活质量和延长存活时间
REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷 28
酒精性肝病发生机制
酗酒豪饮 酒精性脂肪肝
肝脏纤维化
肝硬化
29
酒精性肝炎
Refer：武汉大学.消化系统 疾病诊断与治疗学
酒精肝危险因素
▪ 饮酒量及饮酒时间：一般而言，平均每日
3.营养支持 酒精性肝病患者需良好的营养
中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南
支持，在戒酒的基础上应提供高蛋白、低 33
▪ 其实，饮酒是否导
致肝损害，主要与 摄入酒精（乙醇） 的量有关，而与酒 的种类关系并不明 显
酒精量（g）= 饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8
34
NAFLD的概念
18
常用生化指标总结
检查项目
丙氨酸氨基转移酶 （谷丙转氨酶）
门冬氨酸氨基转移 酶
（谷草转氨酶）
γ--谷氨酰转肽酶
碱性磷酸酶
总胆红素
简写
ALT
AST
γG G T
ALP
TBIL
正常值
5-40单位 10-40单位
0-60单位 80-260单位 1.71－17.1μmol/L
通过检查可得知的事物
肝细胞遭到炎症物质破坏，转 氨酶外泄到血液，导致肝功 能异常。需要立刻进行抗炎 保肝治疗，减少肝细胞的损 害，快速恢复肝功能。
REF：2A6ppel G；Cleve Clin J Med. 2007 May;74(5):353-60
cccDNA无法清除 所以需要对因与对症综合治疗
感染病毒
针对症状
HBV复制
针对致病因子 抗病毒药物
抗炎保肝药
持续肝脏炎症
反复诱发肝细胞的死亡 和再生，使肝细胞DNA 长期处于不稳定状态
催化剂
整个肝细胞基因发生变异
配体FasL与肝细胞凋亡程度正相关，提示 乙肝患者肝细胞表达Fas和FasL参与肝细胞 损害
▪ 凋亡的可能机制有
1. 同一肝细胞上的Fas和FasL相互作用造成细胞 凋亡REF:张定凤等，乙型肝炎肝患者肝组织Fas/FasL表达及其在肝细胞凋亡中的作用
9
小结
▪ 肝功能不是指转氨酶，而是其重要的生理作
可能极化完全，利于从胆汁、尿液排出体外
II 相反应（ II 相酶系）
进一步结合内源性化合物，形成具有更强水 溶性的代谢物
结合物有葡萄糖醛酸、硫酸、醋酸、氨基酸
6
肝脏免疫功能
细胞毒性 物质
炎症信号 与介质
分泌
Kupffer
细胞
吞噬
外来有害物 质
参与体内免疫调控反应
7
肝细胞过量坏死与凋亡导致肝
ALT。
14
2、ALP和GGT
▪ 碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶
（GGT或γ-GT）是诊断胆道系统疾病时常 用的指标。
ALP主要存在于骨骼、牙齿、肝脏、 肾脏。正常人血清中的ALP主要来自于骨 骼，由成骨细胞产生，经血液到肝脏，从 胆道系统排泄。当胆汁流出障碍使ALP增 高，有骨骼疾病或妊娠期ALP也会增加。
▪ 酒精性肝炎和阻塞性黄疸GGT明显升高 16
（二）胆红素代谢检查--总胆红素 （T-Bil）和直接胆红素（D-Bil）
了解病人有无黄疸及黄疸的深浅情况。胆 红素是胆汁的色素，在肝内进行代谢并经 胆道排出。是红细胞新陈代谢产物
胆红素代谢过程：
▪ 红细胞死亡 变成间接胆红素（I-Bil）
经肝脏转化为直接胆红素（D-Bil） 组 成胆汁 排入胆道 最后经大便排出
▪ 人体组织中以肝脏内ALT最丰富，任何原因
引起的肝细胞损害均可使血清ALT升高，是
12
ALT和AST升高意义不同
ALT主要分布在肝细胞浆，AST主要分布在 肝细胞浆和肝细胞的线粒体中。不同类型 的肝炎患者，两者升高程度及AST/ALT比 值是不一样的：
▪ 急性肝炎和慢性肝炎轻型，虽有肝细胞损
伤，肝细胞的线粒体仍保持完整，故释放 入血的仅有肝细胞浆13内的ALT，所以，肝功