个案存档记录表

填写人 □ 保存键
二、服务对象问题及需求评估部分
填写时间：□年□月□日
背景资料：
问题概要：
用药情况：
1服务对象健康问题类型：（方框打钩选择，可多选）高血压、糖尿病、血栓、冠心病、痛风、慢性肾炎、类风湿性关节炎、慢性肝炎肝硬化、慢性胃炎胃溃疡、肿瘤、脑退化症、药物依赖、精神类疾病、肢体残障、呼吸系统慢性疾病、其他需特殊说明______________________
跟进计划：
点击添加一栏填写人 □保存键
五、结案部分
填写时间：□年□月□日
服务对象问题和需求简介：
拟定服务目的和目标：
提供的服务及个案进展：
服务对象现状：
结案原因：
□目标达到
□没有所需服务（需转介）
□社工认为不适宜继续
请注明：
□服务对象不愿意继续接受服务
请注明：
□情况有变(如服务对象转学、死亡等)
请注明：
填写人 □保存键
三、服务计划部分
填写时间：□年□月□日
服务对象详细背景资料：
服务目的：
服务目标：
介入计划：
时间安排
工作安排
审阅
点击添加一栏
填写人 □保存键
四、个案跟进服务记录部分
时间
地点
服务目标
达成情况
服务过程记录（过程记录包括但不限于本次服务的介入方法、理论依据、对话概要、语言与非语言信息、环境、社工的感受和思考）：
□其它
请注明：
服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务□是□否
社工思考及其他建议：
六、存档部分
服务对象满意度（勾选）：非常不满意、不太满意、一般、比较满意、非常满意、不清楚照Βιβλιοθήκη 及摄像资料：填写人 □保存键
②患病时间：下拉选项框选择**年
③持续服药：下拉选项框选择**年
③同时服用：下拉框选择**种药物
④服药过程中：□是 □否 出现不良反应（如有，不良反应为_______________________）
需求评估：
1情绪问题□2照顾服务□3康复服务□ 4安全用药咨询
5药物成瘾□6家庭关系□7其他：（自行填写）
个案存档记录表
服务编号：
*本表可下载打印，各中心可打印后进行存档，并根据本机构套表要求进行删减和添加组成部分。
一、服务对象基本信息部分
填写时间：□年□月□日
姓 名
性 别
出生年月
职 业
联系电话
健康状况
（下拉勾选）
很不健康、较不健康、一般、比较健康、很健康
紧急联系人联系方式
联系地址
接案方式
□面见 □电话 □社工发现 □转介（请附转介表）