(完整版)ACEI类小结

Q3. ACEI有哪些临床应用？
ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效。

因此，ACEI类药物特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。

Q4. 临床应用ACEI的特殊指征有哪些？
ACEI不仅能用以治疗轻、中度或严重高血压患者，而且对一些情况亦具有特殊应用价值，包括：①高血压合并左室肥厚；②左室功能不全或心力衰竭；③心肌梗死后及心室重构；
④糖尿病合并微量蛋白尿；⑤高血压合并周围血管病或雷诺现象、慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁；⑥硬皮病高血压危象；⑦透析抵抗肾性高血压。

联合用药的重要意义
高血压是心血管病的独立危险因素，常与胰岛素抵抗、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖合并存在，与脑卒中、冠心病等心脑血管事件相关，因此使高血压患者血压达标，可明显降低心脑血管病的死亡率和致残率。

但因为高血压是一种多因素、多种发病机制的疾病，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面，因此单药不易控制。

大型临床研究（HOT、VALUE等）表明单药治疗有效者仅近1/3。

单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节，所以疗效不佳，且血压降低后会启动反馈调节机制，使血压回升，药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量不会增加疗效，反而导致不良反应增加。

因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压患者，起始即应予联合用药。

联合用药的原则
联合用药时药物搭配应具有协同作用，应为两种不同降压机制药物联用，常为小剂量联合，以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应，不良反应最好相互抵消或少于两药单用。

为简化治疗，提高患者依从性，联用药物应服用方便，每日一次，疗效持续24小时以上。

选择药物时还应注意是否有利于改善、减轻靶器官损害、减少心血管病、肾脏病或糖尿病的发生，有无对某种疾病的禁忌。

联合用药有各药按需剂量配比处方和固定配比复方两种方式。

有很多临床试验均支持以下药物组合的有效性和较好的耐受性，优选组合包括：利尿剂加ACEI、利尿剂加ARB、二氢吡啶类CCB加β受体阻滞剂、CCB加ACEI、CCB加ARB、CCB加利尿剂；次选组合：β受体阻滞剂加CCB。

不主张ACEI加ARB的联合用药。

绝大多数糖尿病患者至少应用两种药物。

在很多高血压合并肾脏疾病患者中，90%以上须3种或更多不同药物最小剂量的联合治疗，以达到血压目标值。

高血压联合用药搭配有多种组合，应根据患者不同临床情况，制定联合用药时应个体化，须考虑患者用药史、合并的其他疾病、基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素。

在低剂量两药联用后，若血压未达标，可有两种方案，一为加用小剂量第3种药物，另一种方法为继续用原两种药，并加至最大量；若血压仍未达标，则3种药物加至有效剂量。

病例分析
高血压病合并糖尿病的患者在选择降压药时，应充分考虑不同降压药对代谢的影响，以及某些药物在控制糖尿病合并高血压时导致的不良反应。

指南推荐对此类患者应常规应用ACEI，防止或延缓糖尿病、心血管疾病的发生与发展，降低心血管事件的发生与死亡。

对于高血压病合并心功能不全的原因，由于长期高血压，全身小动脉持续性痉挛，外周阻力增加，心脏要维持正常排血量，就必须加强心肌收缩，克服比正常血压时大得多的阻
力，心脏加强做功的结果必然造成心肌肥厚，心肌纤维肥大和增粗，间质纤维组织增生，然而供给心肌的毛细血管数量和血流量并未增加，心肌处于相对缺血状态，从而影响了心脏功能。

随着病情进展，肥厚的左心室也会逐渐扩张，失去代偿能力，而发生左心衰竭。

ACEI 既能降压，又能改善心脏收缩和舒张功能，并可有效地减少高血压患者左室肥厚的发生，逆转已经发生的左室肥厚，提高患者生活质量。

此外，一些大型临床试验亦表明使用ACEI不仅可减少房颤的发生，还可减少房颤复律后的复发，目前认为对高血压、房颤合并心功能不全的患者，首选长效ACEI。

病例中的患者用药1个月后复查血压148/90mmHg，其他各项指标都有所改善，但血压还未达标。

遵循大量的循证依据，培哚普利8mg是其控制血压的最佳量效比，有更好的靶器官保护作用，且其剂量和副作用无相关性，把ACEI增加到足剂量8mg/d，数周后该患者血压被控制在目标值以下。