南京市特殊儿童少年入学安置申请表
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南京市特殊儿童少年入学安置申请表
姓名
性别出生日期年月日 Nhomakorabea民族
籍贯
身份证号
居住地址
户籍地址
监护人情况
姓名
与学生关系
联系方式
障碍证明
残疾证□医院诊断报告□
残疾证情况
残疾证号
领取时间
残疾类别
残疾级别
医学诊断结果
诊断时间
诊断医院
目前治疗（康复）情况
安置意愿
家长（监护人）签名：年月日
学校意见
学校公章
年月日
姓名
性别出生日期年月日 Nhomakorabea民族
籍贯
身份证号
居住地址
户籍地址
监护人情况
姓名
与学生关系
联系方式
障碍证明
残疾证□医院诊断报告□
残疾证情况
残疾证号
领取时间
残疾类别
残疾级别
医学诊断结果
诊断时间
诊断医院
目前治疗（康复）情况
安置意愿
家长（监护人）签名：年月日
学校意见
学校公章
年月日