外科学课件-水、电解质、酸碱平衡

第一节
水、电解质平衡及失调
钾的来源—饮食中 每日生理需要量 3—4克 钾的吸收—小肠 钾的排泄—大部分尿液中排泄 钾平衡规律： 多进多排，少进少排，不进也排
第一节
水、电解质平衡及失调
消化液中含钾离子，高位肠瘘易引起低 钾 组织损伤破坏，如严重外伤、手术后， 细胞内钾离子释放到细胞外，临床上手 术以后第1、2天一般不需补充钾离子 钾离子从尿中排泄，临床上“补钾看尿 量” 少尿—400ml/24小时 无尿—50ml/24小时
第一节
水、电解质平衡及失调
水和钠的异常 水和钠的关系非常密切，缺水和缺钠 同时存在，但在比例上可有所差别，水 和钠可按比例丧失（等渗性缺水），也 可缺水多于缺钠（高渗性缺水），或缺 水少于缺钠（低渗性缺水）。
第一节
水、电解质平衡及失调
高渗性缺水（又称原发性缺水） 血清钠>150mmol/L
高镁血症 病因：肾功能衰竭 临床表现：1、对心肌的抑制；2、神经肌肉的应 激性下降 处理：1、改善肾功能 2、给钙剂对抗镁对心肌的毒性 3、血透
第一节
水、电解质平衡及失调
钙的异常（低钙血症、高钙血症） 正常血清钙浓度：2.18-2.63mmol/L 平均为2.5 mmol/L(或9-11mg /100ml)
第一节
水、电解质平衡及失调
水过多（又称水中毒） 原因、临床表现、治疗 急性水中毒：脑水肿、颅内高压、脑疝 慢性水中毒：原发疾病、慢性肾功能不全
第一节
水、电解质平衡及失调
肾功能不全病人补液原则：量出为入，宁少勿多 每日补液量=显性失水量+非显性失水量–内生水 非显性失水量：皮肤500ml/日、呼吸350ml/日 内生水系指机体在新陈代谢过程中产生的水分 一般情况下非显性失水量–内生水=500ml 故肾功能不全病人每日补液量为： 显性失水量+500ml
水、电解质平衡及失调
心肌的应激性下降，心率快，心率不 齐，心脏可于舒张期停止搏动 心电图特点： 1、T波高尖 2、QRS间期延长
第一节
水、电解质平衡及失调
治疗 1、停止摄入 2、防治心率失常（钙与钾有拮抗作用） 3、恢复肾功能，利尿 4、补充碱性药物（钾离子进入细胞内） 5、补充葡萄糖+胰岛素 6、口服离子交换树脂 7、血透
病因、临床表现、病理生理（细胞内液减少超过细胞 外液）、诊断、治疗
第一节
水、电解质平衡及失调
根据临床表现估计： 轻度缺水：占体重2—4%、中度缺水：占体重4— 6%、重度缺水：占体重6%以上 利用公式计算： 补水量（ml）=血清钠上升值（mmol/L）×体重 ×系数 （系数男为4、女为3） 注：以上计算量第一天先补充一半，第二天根据 情况可补充另一半。
注意 在血清中，Na+ 的浓度为142mmol/L； CI-的浓度为104mmol/L。 0.9%NaCI（生理盐水） Na+ 、 CI-的浓度 均为154mmol/L 输入过多生理盐水有造成高血清CI-浓度 可能 临床使用平衡液： 2/3NaCI+1/3乳酸钠； 2/3NaCI+1/3碳酸氢钠
第一节
水、电解质平衡及失调
镁的异常（低镁血症、高镁血症） 正常血清镁浓度：0.75-1.25mmol/L 低镁血症 病因：摄入不足（短肠综合征）；尚失过多（肠 瘘） 临床表现：神经肌肉的应激性增加 诊断：在处理电介质紊乱时，在补钙、钾后症状 无改善，要考虑低镁可能 处理：补充镁
第一节
水、电解质平衡及失调
第一节
低钙血症
水、电解质平衡及失调
病因：1、肾功能衰竭；2、甲状旁腺受损；3、 重症胰腺炎 临床表现：神经肌肉的应激性增加 处理：补充钙
第一节
高钙血症
水、电解质平衡及失调
神经肌肉应激性： Na++K + +OH-/Ca2 ++Mg2++H+ 心肌应激性： Na++ Ca2 + +OH-/ K + + +Mg2++H+
第一节
水、电解质平衡及失调
细胞内外的离子交换（病人碱中毒，尿 液呈酸性） 每从细胞内移出3钾个离子，就有2个 离子钠离子和1个氢离子移入细胞内，细 胞外液呈碱性。肾小管吸钠排钾减少 （低血钾），吸钠排氢增加，故尿液为 酸性。
第一节
水、电解质平衡及失调
高血钾 血清钾浓度>5.5mmol/L 病因、临床表现（对骨骼肌、心肌的 影响） 高血钾刺激神经末梢，引起血管收缩 组织缺血，出现软瘫 ，先四肢肌肉，最 后呼吸肌，皮肤发冷、青紫、苍白。 心肌应激性： Na++ Ca2 + +OH-/ K + + +Mg2++H+
第一节
第一节
水、电解质平衡及失调
治疗 补K+量（mmol）为： 血钾下降值×体重（kg)× 系数 （男：0.6、女0.5） 1克KCI=13.4 mmol K+量
注：以上计算量第一天先补充一半，第二天根据 情况可补充另一半。
第一节
水、电解质平衡及失调
补钾注意点 1、补钾看尿量 2、不能静脉推注 3、一般每日总量不超过8克（静脉补充） 4、浓度不超过0.3% 5、滴速不超过80滴/分
钠的来源—饮食中的食盐 每日生理需要量 4.5—6克 钠的吸收—小肠 钠的排泄—尿中、汗液中 平衡规律： 多进多排，少进少排，不进几乎不排
第一节
2、钾离子
水、电解质平衡及失调
主要存在于细胞内，是细胞内液中最主 要的阳离子 约98%的钾离子存在于细胞内 正常血清钾离子浓度 3.5—5.5 mmol/L
水、电解质平衡及失调
Mg2+ 正常值：0.75-1.25 mmol/L 存在于骨骼和细胞内，在小肠吸收， 经肾脏排泄
第一节
水、电解质平衡及失调
Cl是细胞外液主要的阴离子 正常值：104mmol/L（96-108 mmol/L） 随钠离子在肠道吸收，经肾脏排泄 肾脏有保钠作用，故氯离子比钠离子 排出多。血清钠的浓度比氯的浓度高
第一节
水的平衡
水、电解质平衡及失调
水的平衡规律 多进多排，少进少排，不进也排 水的负平衡：进少出多 水的正平衡：进多出少 成人每天水的生理需要量：约在2000—2500ml 包括：尿量1000—1500ml、皮肤500ml、呼吸 350ml、粪便150ml
第一节
水、电解质平衡及失调
非功能性细胞外液：即第三间隙液，占2%， 具有各自的功能，但在维持体液平衡方面作 用很小。如脑脊液等，异常情况下如腹水、胸 水时比例明显增加
第一节
水、电解质平衡及失调
细胞外液中主要的阳离子、阴离子 Na + ；CI-、HCO3-等 细胞内液中主要的阳离子、阴离子 K+；P3-、蛋白质等
第一节
水、电解质平衡及失调
等渗性缺水（又称急性缺水、混合性缺水） 是外科病人最常见的一类缺水 病因、临床表现、病理生理、诊断、治疗 补等渗盐水量（L）=红细胞压积上升值÷红细胞 压积正常值×体重（kg)×0.25
注：以上计算量第一天先补充一半，第二天根据情况可 补充另一半。
第一节
水、电解质平衡及失调
水、电解质的调节机理 1、消化道的调节—消化液的重吸收 2、皮肤的调节—非显性失水 3、肺脏的调节—非显性失水
第一节
水、电解质平衡及失调
4、肾脏的调节—抗利尿激素、醛固酮、心 房利钠多肽
抗利尿激素：缺水血浆晶体渗透压上升，刺激下 丘脑分泌，促进肾远曲小管和集合管对水的吸 收。 醛固酮：血容量降低，刺激肾上腺皮质分泌，促 进肾远曲小管和集合管对钠离子的吸收。 心房利钠多肽：血容量增加，右心房压力增大， 刺激心房肌细胞分泌，抑制肾脏对钠离子的吸 收，从而具有利尿的作用。
第一节
水、电解质平衡及失调
3、其他 Ca2+ 正常值：2.5mmol/L(2.18-2.63 mmol/L) 血液中游离钙和蛋白结合钙各占到一半， 离子钙对维持神经、肌肉的稳定起者重要 的作用。当碱中毒时，钙的离子化速度减 慢，血液中离子钙浓度降低，病人可出现 肌肉抽动。钙大部分随粪便排衡及失调
体液的特性 体液呈电中性 无论是细胞内液或是细胞外液中阳离子 所带正电荷的总数与阴离子所带负电荷 的总数相等
第一节
水、电解质平衡及失调
细胞内液和细胞外液的渗透压相等 正常值为290—310mOsm
渗透压是指体液中电解质离解后的阴、 阳离子颗粒和非电解质的溶质微粒对水 的吸引力
第五章
水、电解质代谢与酸碱平衡失 调
上海中医药大学附属龙华医院外科
第一节 水、电解质平衡及失调
何为体液
人体内的液体称为体液
体液的主要成分
体液的主要成分是水、无机盐、葡萄糖、蛋白 质等。
第一节 水、电解质平衡及失调
体液中的主要成分 晶体物质: 无机盐和低分子有机化合物，如氯化 钠、葡萄糖等 胶体物质：高分子有机化合物，如蛋白质等 其中有 电解质：能在水中离解成带正电的阳离子和带 负电的阴离子二部分，无机盐如NaCI、蛋白质 非电解质：不能在水中离解成带正电的阳离子 和带负电的阴离子二部分，如葡萄糖等溶于水 中以分子状态存在
第一节
细胞外液
水、电解质平衡及失调
细胞外液包括组织间液（15%）和血浆 （5%）二部分。 组织间液由组织液、淋巴液等（占 13% ）和第三间隙液（占2% 如脑脊液等， 又可称为穿细胞液）组成。
第一节
水、电解质平衡及失调
功能性细胞外液： 指淋巴液、组织液， 占13% ，能迅速与细 胞内液和血管内液体进行交换，对维持机体生 理活动、维持机体水、电解质及酸碱平衡起着 重要的作用。
第一节 水、电解质平衡及失调
体液的含量：
体液在成年男性约占体重60%，在成年女性 约占体重55%，小儿脂肪少，体液占体重的比 例更高，在新生儿甚至可达体重的80%。
第一节
水、电解质平衡及失调
体液的分布
体液分布在细胞内和细胞外 细胞内液男性占40%、女性占35%。 细胞外液男性、女性均为20%。
第一节
水、电解质平衡及失调
低渗性缺水（又称慢性缺水、继发性缺水） 血清钠<135mmol/L 病因、临床表现、病理生理（组织间液减少 超过血浆）、诊断、治疗
第一节
水、电解质平衡及失调
根据临床表现估计： 轻度缺钠：0.5克/每公斤体重、中度缺钠：0.5— 0.75克/每公斤体重、重度缺钠：0.75 —1.25克/ 每公斤体重以上 利用公式计算： 补钠量（ mmol ）=血清钠下降值（mmol/L）×体重 ×系数（系数男为0.6、女为0.5） 1克NaCI 含17 mmol的Na+ 注：以上计算量第一天先补充一半，第二天根据情况 可补充另一半。
显性失水 尿液、粪便—水分丢失看见 非显性失水 皮肤、呼吸—水分丢失看不见
第一节
水、电解质平衡及失调
电解质的平衡 1、钠离子 是细胞外液中最主要的阳离子 细胞膜上有钠泵，能将细胞内的钠离 子排出，同时钾离子进入细胞内
正常血清钠离子浓度 136—145 mmol/L
第一节
水、电解质平衡及失调
第一节
水、电解质平衡及失调
正常血清钠离子浓度 136—145 mmol/L 血清钠离子浓度大于150mmol/L为高渗， 提示体液丧失时，失水多于失钠。 血清钠离子浓度小于135mmol/L为低渗， 提示体液丧失时，失水少于失钠。 水和钠同比例丧失时为等渗，血清钠 离子浓度在正常范围内。
第一节
水、电解质平衡及失调
第一节
水、电解质平衡及失调
钾的异常 正常血清钾浓度：3.5—5.5 mmol/L 低血钾：血清钾浓度<3.5mmol/L 高血钾 ：血清钾浓度>5.5mmol/L
第一节
*低血钾
水、电解质平衡及失调
血清钾浓度<3.5mmol/L 病因：术后禁食、肠瘘、肠梗阻、利尿剂 临床表现：对骨骼肌、平滑肌、心肌的影响 心电图特点：出现u波、早搏
第一节
水、电解质平衡及失调
HCO3是细胞外液主要的阴离子，呈碱性 正常值：27mmol/L（23-31 mmol/L） 血浆中的HCO3-是以二氧化碳结合力 （CO2-CP)来表示的，指血浆中HCO3-所结 合的CO2含量。
第一节
水、电解质平衡及失调
渗透压的平衡 细胞内液和细胞外液的渗透压相等 正常血浆渗透压 290--310mOsm 由于血浆中Na+、CL-共产生270-300mOsm的渗透压，占血浆总渗透压的大 部分，因此临床上常以钠离子浓度代表 血浆渗透压。