DIC诊断与治疗

DIC诊断与治疗一．定义在严重原发疾病的基础上，发生血管内皮受损，或促凝物质进入血液，凝血系统被激活，凝血功能亢进，从而导致机体微血管内广泛地发生凝血，形成微血栓，消耗大量的凝血因子和血小板，并继发地激活纤溶系统，引起全身性出血。

还可以因血栓栓塞引起组织器官供血不足、功能障碍，最后导致多器官的功能衰竭。

临床上，前者易被发现，后者表现较隐匿，不易被发现。

二．原发病感染 30%，G-菌，G+菌，病毒血症，真菌；恶性肿瘤与白血病 25%；产科意外 15%，羊水栓塞，死胎滞留，胎盘早剥，妊娠高血压综合征；手术与创伤15%，胃、肺、胰腺、前列腺手术，骨折、大面积烧伤、挤压综合征；内科与儿科疾病 15%，休克，急性胰腺炎，肝坏死，肾移植后排斥反应，溶血性疾病，糖尿病酮症酸中毒，SLE，药物反应，CO中毒等。

三．发病机制血管内凝血的发生内源性凝血系统被系激活——感染尤其是G-感染，急性胰腺炎，外源性凝血系统被激活——产科意外，手术与创伤，恶性肿瘤与白血病。

重症感染和重度创伤的病人血中IL-1、IL-6、TNF-α增高。

这些细胞因子的作用 IL-6，内毒素通过IL-6诱导生成凝血酶，也有人认为TNF-α有较强的促凝活性，抑制蛋白C （PC）系统，纤溶系统，IL-1？IL-10阻断内毒素引起的凝血和纤溶改变。

四． DIC诊断 DIC诊断标准（1999年全国第六届血栓与止血会议修订） 1．存在易引起DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。

2．有下列2项以上临床表现：（1）严重或多发性出血倾向。

（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。

（3）广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性出血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。

（4）抗凝治疗有效。

3．实验室指标同时有下列3项以上异常：（1）血小板<100×109/L或进行性下降（肝病、白血病者<50×109/L），或有2项以上血浆血小板活化产物升高：①β-血小板球蛋白（β-TG）。

②血小板第4因子（PF4）。

③血栓素B2（TXB2）。

④颗粒膜蛋白140（GMP-140）。

（2）血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L，或进行性下降，或>4.0g/L(白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/L肝病<1.0g/L)。

3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L），或D-二聚体升高。

（4）PT延长3s以上或呈动态变化（肝病延长5s以上），APTT延长10s以上或缩短5s以上。

（5）血浆纤溶酶原抗原<200mg/L。

（6）AT-III活性<60%，或蛋白C活性降低（不适用于肝病）。

（7）血浆因子VIII：C活性<50%（肝病必备）。

（8）血浆内皮素（ET-1）水平>8pg/ml，或凝血酶调节蛋白（TM）较正常升高2倍以上。

疑难病例应有下列2项以上异常：（1）血浆凝血酶碎片（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶III复合物（TAT）或FPA水平升高。

（2）血浆可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）水平增高。

（3）血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物（PIC）水平增高。

（4）血浆组织因子（TF）水平增高，或组织因子途径抑制物（TFPI）水平下降。

1999年全国第六届血栓与止血会议制定的基层医院DIC诊断标准 1．血小板计数<50×109/L或进行性下降。

2．血浆纤维蛋白原<1.5g/L或3-5d内进行性下降。

3． 3P试验阳性或FDP>20mg/L。

4． PT缩短或延长3s以上，或呈动态性变化。

5．外周血破碎红细胞超过10%。

6．血沉小于15mm/h。

7．血凝块静置2h内出现溶解现象：血凝块变小或完整性破坏，或血块周边血清呈毛玻璃样浑浊。

在临床疑及DIC的条件下，如上述7项中有3项符合，即可考虑确诊DIC。

（一）.凝血及抑制系统---评价凝血亢进状态血栓形成的前兆是凝血系统的激活和抗凝物质的消耗，在PT、APTT变化之前，最直接的物质是凝血酶的形成。

由于有活性的凝血酶半衰期极短；AT-III等抗凝物质的中和，测定凝血酶非常困难，临床上主要测定凝血酶的分子标志物：F 1+2和TAT。

1．F1+2---凝血酶原碎片 F 1+2是凝血酶原在FXa作用下，裂解释放出来的片段，直接反应体内凝血酶生成量。

如增加，反应凝血系统的功能亢进，是血管内血栓形成的前奏。

这时进行早期抗凝治疗对预防DIC向MOF进展有非常重要的意义。

除DIC外，恶性肿瘤，严重感染，动、静脉血栓，透析等也程度不同的升高，但这些疾病也处于高凝或易凝状态，亦属于抗凝疗法的适应症。

存在问题：1，所用酶标法测定时间长（2小时），2，试剂昂贵，影响普及；3，敏感性太高，增龄而增加，应分年龄段定临界值。

2．TAT（凝血酶－抗凝血酶III复合物） TAT的存在证实凝血酶的生成。

凝血酶具有：（1）使Fbg→Fi；（2）激活ＦV、ＦVIII、ＦXIII；（3）激活PLT；意义与F1+2相似。

3．FPA（Fibrinopeptide A） FPA是Fbg—Fi过程中释放的一种肽，反应凝血酶对Fbg的作用。

FPA是DIC的早期指标也是肝素抗凝治疗的监察指标，肝素应用后FDP会下降。

4．SFMC（可溶性纤维蛋白单体复合物）由FM、Fbg、FDP亲和后形成。

传统的测定方法是3P试验，3P试验的敏感度低，当FM>50ug/ml才出现阳性，目前用红细胞凝集法其敏感度是FM2.5ug/ml，酶标法敏捷更高。

SFMC阳性提示继发性纤溶初级阶段。

5．AT-III AT-III除具有抗凝血酶外，还使 FV、FIX失活。

在与肝素结合后其活性提高约1000倍，当AT-III活性低于60%时，肝素几乎不能发挥抗凝作用。

肝病、肾病综合征时AT-III 亦降低。

6．TF（Tissue Factor）存在与血管内皮和各种组织中，DIC时，由于细菌、病毒、内毒素、凝血酶、免疫复合物等的作用，致血管内皮及组织中的TF释放入血，TF是凝血过程的重要始动因子，可在典型DIC发生之前升高，是前DIC的一项重要诊断指标。

7．TFPI（Tissue Factor Pathway Inhibitor）是新近发现的一种天然抗凝蛋白，由血管内皮合成，在内皮细胞受损时，TF表达并释放入血流，与因子VII形成TF-VII复合物，成为凝血反应的始动点，而TFPI在内皮细胞受损时释入血流后，与因子Xa形成TFPI-Xa复合物而灭活Xa，同时，TFPI-Xa复合物与TF-VII复合物形成多元复合物，使后者灭活，从而抑制凝血反应。

感染性疾病、肿瘤约70%血中TFPI升高，而在DIC患者约90%其水平明显下降，因此，TFPI对确定感染或肿瘤是否并发DIC有重要价值。

（二）. 血小板系统 DIC时PLT被激活，并释放一些因子参与血栓形成，DIC时PLT被消耗而减少。

但在DIC早期，PLT可无明显降低，但可能已被激活。

故血小板被激活的指标是DIC早期诊断、治疗的重要环节之一。

1．β-TG和PF4 β-TG、PF4同为血小板特有的蛋白，均存于α颗粒中，血小板受刺激后被释放入血，β-TG作为判断血小板活化的指标。

PF4与肝素样物质有强力亲和性，当体内被释放出来后即被内皮细胞表面的肝素样物质所吸附，血中浓度并不上升。

血小板被激活时β-TG升高，或β-TG/PF4比率升高。

如β-TG及PF4同时升高是在体外（试管内）被激活的可能性大。

当使用肝素时PF4从血管壁游离出来，血中浓度升高。

肾功能不全时β-TG 升高，PF4正常。

2． GM-140 又称为P选择素，主要存在于血小板α颗粒膜上，在血小板活化时释放到血浆或表达于血小板膜表面。

3． TXB2（Thromboxane B2）血小板活化、花生四烯酸代谢启动的重要分子标志物。

（三）. 纤溶及抑制系统1．FDP和D-dimer（D-二聚体） Fbg分解—原发性纤溶，其降解产物—FDP。

纤维蛋白分解—继发性纤溶，其降解产物—FDP（包括D-二聚体）。

D-二聚体是鉴别原发、继发性DIC的关键指标。

2．PIC（Plasmin-α2 Plasmin Inhibitor Complex）也有人称为PAP（Plasmin Anti- Plasmin Complex）纤溶酶形成后很快被α2 PI中和而难以测定。

中和后的产物称为PIC，半衰期仅数小时，正常人不存在。

故测定PIC即可证实存在纤溶。

（四）. 血管内皮系统血管内皮系统能分泌生理活性物质参与PLT的激活、血液凝固和纤溶调节.。

1．TM（Thrombomodulin 血栓调节蛋白）血管内皮细胞的抗栓活性除具有物理性抗栓作用外，主要与含有下列五种物质有关：TM、TFPI、PGI2、类肝素、t –PA。

TM与凝血酶1：1结合后，后者不再作用于PLT、Fbg、FX、FXIII，把蛋白C的活性提高到1000—2000倍，（从促凝转为抗凝）。

TM在DIC伴MOF时异常高值，可作为判断DIC严重程度的指标。

2．ET-1 ET由血管内皮合成并分泌，是迄今已知最强的收缩血管物质，血浆中水平升高表明血管内皮损伤，是血管内皮损伤的分子标志物之一。

五．DIC的临床类型 DIC的共同病理基础为全身的微小血栓形成，但其临床表现因不同的发病机理及基础疾病而各有差异。

（1）按凝血因子、血小板等代偿情况分型1．代偿型多见于慢性DIC。

临床表现较轻，血小板、多种凝血因子如纤维蛋白原、凝血酶原等数量可在正常范围内，但血小板活化产物，如PF4、β-TG、TXB2、GMP-140等，凝血因子分子标志物如TAT、F1+2、FPA等，纤溶相关产物如FDP、D-二聚体等则明显升高。

2．失代偿型多见于急性DIC或DIC中期。

临床出血、栓塞及微循环衰竭表现明显，血小板及多种凝血因子水平低下，纤溶酶原含量明显减少，血小板及凝血因子激活的分子标志物明显增加。

此型最多见。

3．超失代偿型多见于慢性DIC后期或急性DIC恢复期，此时DIC病理过程趋缓或渐停，机体代偿机制致血小板、凝血因子的生成、释放加速，超过其消耗、降解的速度。

患者临床上DIC的症状、体征逐步减轻或消失，血小板、纤维蛋白原等水平可高于正常，但血小板活化产物，凝血因子激活物标志物水平仍明显高于正常。

（2）按临床经过分型 1．急性型多由感染、手术、病理产科或医源性因素等引起，临床表现典型，病情危重、实验室检查多属失代偿。

2．慢性型基础疾病主要为恶性肿瘤、免疫性疾病，临床以轻、中度出血为主，循环衰竭及脏器功能衰竭等较轻或不明显。

实验室检查常呈代偿或超代偿状态。

即血小板、凝血因子水平正常或接近正常，但血小板、凝血因子激活的分子标志物则明显升高。