医疗失效模式与效应分析方法预防失禁性皮炎的效果

医疗失效模式与效应分析方法预防失禁性皮炎的效果目的運用医疗失效模式与效应分析（HFMEA）方法预防失禁性皮炎，以
降低失禁性皮炎的发生率。

方法选择南通大学附属医院神经外科ICU（以下简称“我科”）大/小便失禁住院患者181例。

其中，对照组为2014年1～9月我科患者91例，采用传统的皮肤护理方法；实验组为2014年10月～2015年6月我科实施HFMEA方法的患者90例，根据HFMEA模式的流程，组建团队成立HFMEA小组，绘制流程图，评估各流程步骤中潜在的失效模式，并对失效模式进行原因分析，最后根据分析结果针对需优先解决的问题进行措施改进并实施。

比较两组患者失禁性皮炎的发生率和严重程度。

结果①实验组90例中发生失禁性皮炎10例（11.1%），对照组91例中发生失禁性皮炎25例（27.5%），两组比较差异有高度统计学意义（P 0.05），具有可比性。

1.2 方法
1.2.1 对照组
采用传统的皮肤护理方法。

患者大便后使用柔软纸巾清理肛周，然后用温水洗净肛周、臀部，用软毛巾擦干，清洗皮肤时勿使用肥皂，不可用力擦拭，以免损伤皮肤。

同时，及时更换潮湿污染的床单被套，保持床单元的清洁，保持会阴肛周皮肤的清洁干燥。

患者如果出现肛周皮肤发红，用3M皮肤保护膜喷洒在肛周皮肤表面，形成一层透明透气的薄膜，起到隔离理化刺激的作用。

如果大便稀薄量多或肛周皮肤破损使用自制的一次性负压大便引流装置引流稀薄大便。

如发生IAD，记录出现的时间并动态评估皮炎的严重程度。

1.2.2 实验组
根据HFMEA“预防优先于治疗”的理念，应用HFMEA步骤从管理层面对IAD患者常规的干预策略中存在的失效进行前瞻性系统分析，从入院评估、住院期间监控和处置、转科或出院前评价和指导三大方面进行评价分析，查找最主要的失效原因，并制订相应的改进措施并实施，具体实施步骤如下：
1.2.2.1 组建HFMEA团队
2014年10月我科成立HFMEA小组，由6人组成，包括科护士长1名，护士长1名，省危重症专科护士2名，院伤口造口专科护士2名，专科业务精通，掌握专科护理质量标准和评价方法，开展活动前均接受HFMEA知识的系统培训。

2014年1～9月我科失禁患者共91例，其中发生IAD的患者25例，发生率为27.5%。

为降低IAD的发生率，确定以预防IAD的流程为主题，HFMEA小组成员对回顾性调查出的25例IAD患者运用HFMEA进行分析、评估，找出导致IAD的高危因素及高危操作流程，制订改进措施。

1.2.2.2 预防IAD流程图
利用头脑风暴法，对对照组发生的25例IAD患者的护理过程进行详细讨论分析，确定入院、住院期间和出院或转科3个主流程步骤及11个子流程。

1.2.2.3 制订IAD失效模式调查表及风险评估
找出各个子流程中潜在的失效模式，进行风险分析即流程危害分析。

根据美国国家安全中心（NCPS）的严重度评估和发生概率评估准则[11]，结合临床实际工作修订了严重度评分标准及发生概率评分标准。

对每一个失效原因进行危害评分和决策树分析，并将讨论结果列入子流程危害分析及行动测量工作表中（表1），然后逐项计算每个潜在的失效原因的危害评分。

其中，危害评分=失效后果严重度×失效概率；严重度分为严重、重度、中度、轻度4个等级，评分为4～1分；失效概率分为经常4分、一般3分、偶尔2分、很少1分，二者乘积形成HFMEA危害评分，总分为16～1分。

若危害评分≥8分，代表该失效模式为高危模式。

进行危害评分后，根据HFMEA决策树分析图进行决策分析。

通过依次回答问题，最后判断并确定该失效模式是否需要采取干预措施或进一步修正，以上所有内容需经过项目组成员讨论确定。

1.2.2.4 制订改进措施及行动方案
经过项目组成员讨论分析，强化常规防护的同时，主要进行以下措施的改进：
1.2.2.4.1 加强培训考核提高护理人员对IAD的认知及重视程度，组织全科护理人员学习最新预防IAD相关知识。

培训内容：IAD的病因及风险因素，IAD 和压疮的鉴别，IAD的评估和严重程度分类，IAD预防及处理策略。

培训方法：对全科护士进行集体授课与床旁示教相结合。

质量控制：采取专人负责制，科室选2个护理组长定期抽查护理质量。

护士长负责监控实施效果并定期行理论、实践考核。

1.2.2.4.2 使用会阴部评估量表要求住院期间在患者出现大便失禁 2 h 内进行初次评估，之后每班进行评估，发生病情变化随时评估，填写IAD护理记录单。

高危人群床头悬挂“预防IAD”的标识。

使用会阴部评估量表[12]（perineal assessment tool，PAT）从4个方面评估患者发生IAD的风险：①刺激的类型和强度（成形粪便、液体样粪便、尿液等）；②皮肤暴露于刺激物时间；③会阴部皮肤情况；④增加腹泻风险的相关因素，如低蛋白血症、抗生素的使用、鼻饲等。

采用1～3分评分制，最低为4分，最高为12分。

得分越高则发生失禁性皮炎风险越大。

总分在4～6分属低风险群，7～12分属高风险群。

1.2.2.4.3 实施结构化皮肤护理方案对不同风险患者实施针对性的皮肤保护措施，保护暴露于尿液和/或粪便中的皮肤，并帮助恢复有效的皮肤屏障功能。

①加强观察巡视，及时发现和解除排泄物对皮肤的刺激，减少皮肤暴露于刺激物的时间。

日常护理中注意观察患者失禁处皮肤颜色的改变，IAD皮肤早期会出现红斑，处理不及时会形成深红色的外观，严重者伴有糜烂、透明水泡或浆液性渗出物渗出。

小便失禁后产生IAD会累及男性的阴囊和女性的阴唇，而大便失禁会导致肛周和大腿根部的皮肤受损。

②避免皮肤长期接触刺激物，及时清理大便并清洗局部皮肤。

我科使用无香无刺激的一次性无纺布清除大便，然后蘸取温水
轻拍式清洗，规范清洁的方式及要求，尤其注意将皮肤皱褶处清洁干净，水温适宜。

③当患者开始失禁以后，危险评估为低风险时，用3M皮肤保护膜喷洒在肛周皮肤表面，形成一层透明透气的薄膜，起隔离理化刺激的作用。

当患者粪便呈水样或糊状的高风险时，即给予肛门留置一次性造口袋收集大便。

每2小时协助患者变换体位1次并观察骶尾部及肛周皮肤情况。

注意观察大便引流是否通畅，有无大便外漏现象，如出现外漏，及时清洁皮肤及更换造口袋，对大便失禁症状缓解者应尽早去除造口袋。

每天评估大便失禁症状是否缓解，每日大便<4次者去除造口袋。

④及时汇报医生患者失禁的频率及大便性状，必要时提醒医生调整治疗方式或鼻饲营养液的种类，关注各种增加腹泻风险的相关因素等，如低蛋白、抗生素的使用。

1.3 评价指标
比较两组IAD发生率及严重程度，其中，IAD的严重程度应用Borchert构建的严重程度评估工具（IADS）[13-14]评价，共评估13个区域，将每个区域的严重程度分为3个等级：红斑（粉红色、红色）、红疹、皮肤缺失，并赋以相应的分值，0分为未发生，≥1分为已发生，总分为52分。

将所有区域的总得分相加得到IAD的严重程度总分。

1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，IAD严重程度比较采用秩和检验。

以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组IAD发生率比较
实验组90例中发生IAD患者10例（11.1%），对照组91例中发生IAD的患者25例（27.5%），两组比较差异有高度统计学意义（χ2=7.77，P < 0.01）。

2.2 两组IAD严重程度比较
两组IAD严重程度比较差异有统计学意义，实验组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论
本研究结果显示，通过HFMEA查找原因，并制订相应的改进措施，使IAD 的发生率显著下降（P < 0.01）。

失禁及IAD在我国综合性医院中普遍存在，ICU、神经内外科是IAD的高发科室[15-16]。

因为危重症患者多有肠道功能紊乱、菌群失调、肛门括约肌松弛等并发症，易出现腹泻或大小便失禁，而IAD是失禁患者常见的并发症，会增加患者发生压疮、导管相关尿路感染等并发症的风险，给患者带来痛苦[17]。

同时调查中发现护理人员对保护剂的选择大多根据自己的
经验和喜好，很多患者都是在皮肤出现重度发红甚至破损后才开始使用，缺乏专业指导和规范。

目前我科也存在此问题，对IAD的管理仅局限在发生以后采取的治疗保护措施，比如皮肤保护剂及大便引流装置的使用。

尽管这些措施发挥了一定的作用，但仍局限于控制某个环节，有待改进，未从系统层面实施全程管理，对常规干预策略中存在的失效未进行系统分析及持续改进，没有执行“预防优先于治疗”的原则，IAD的发生率依然较高。

HFMEA的核心是采用量化方法寻找、分析问题的潜在原因并予以处理，从而达到质量改进的目的。

近年来HFMEA成功地应用在减少输血相关风险[18]、降低肠道准备的失效率[19]、髋关节置换患者的连续性护理[20-21]等方面。

它作为一种前瞻性的分析研究管理工具，能很好地暴露项目管理和流程控制中的弱点。

它强调的是防患于未然，即“事前预防”，而非“事后纠正”。

在该理念引导下，本研究运用HFMEA进行分析后，列出了预防中IAD可能存在的失效模式，并通過决策树分析得出哪些是必须干预的因素。

本研究针对各项失效模式最终将严格规范的培训、IAD评估工具的使用以及结构化的皮肤护理计划作为改进的重点。

组织护理人员系统学习IAD的流行病学、病因、病理、临床表现、最新的治疗、护理等相关知识，提升护士对预防IAD 的认知及重视程度。

而这些是提高护士准确评估IAD发生与否，并且能够正确采取合适的预防性护理措施的关键。

同时对失禁患者进行IAD风险评估，要求在患者出现大/小便失禁2 h内进行初次评估，之后每班进行评估。

高危患者每班评估，其余患者每天评估，发生病情变化随时评估，填写IAD护理记录单。

全面系统的风险评估工具的使用，有利于护理人员及早发现易发生IAD的高危人群并给予足够重视。

严格交接班，把好入院关，并根据评估结果对不同风险患者实施针对性的皮肤保护措施。

另外，结构化皮肤护理方案的制订和实施，有效保护暴露于尿液和（或）粪便中的皮肤，并帮助恢复良好的皮肤屏障功能。

本研究表明，HFMEA能使工作流程各环节的薄弱之处清晰呈现，通过应用HFMEA管理方法，从入院、住院期间和转科出院3个主要环节查找失效模式然后及时修正。

而据此制订的改进措施经过近1年的工作实践，我科IAD发生率明显下降，同时发生IAD的严重程度也明显下降。

实施改进措施后，护士IAD相关理论知识的掌握程度、IAD评估工具使用的依从性明显提高，同时预防性的皮肤护理措施落实也明显到位。

实践证明，运用HFMEA能使危重患者IAD的发生率下降，值得进一步研究推广。

[参考文献]
[1] Black JM，Gray M，Bliss DZ，et al. MASD part 2：incontinence-associated dermatitis and intertriginous dermatitis： a consensus [J]. J Wound Ostomy Continence Nurs，2011，38（4）：359-370.
[2] Gray M，Beeckman D，Bliss DZ，et al. Incontinence-associated dermatitis：
a comprehensive review and update [J]. J Wound Ostomy Continence Nurs，2012，39
（1）：61-74.
[3] Wishin J，Gallagher TJ，McCann E. Etnerging options for the management of fecal incontinence in hospitalized patients[J].J wound 0stomy Continence Nurs，2008，35（1）：104-110.
[4] Long MA，Reed LA，Dunning K，et al. Incontinence associated dermatitis in
a long-term acute care facility [J]. J Wound Ostomy Continence Nurs，2012，39（3）：318-327.
[5] 刘莉，崔凌亚，樊玲丽.住院患者失禁性皮炎发病率的调查[J].中华现代护理杂志，2015，21（29）：3565-3566.
[6] Derosier J.Stalhandske E，Bagian JP，et al. Using health care Failure Mode and Effect Analysis：the V A National Center for Patient Safety’s prospective risk analysis system [J]. Joint Comm J Qual Improve，2002，28（5）：248-267.
[7] ISO.ISO/TS 22367：2008 medical laboratories reduction of error through risk management and continual improvement[S].2010.
[8] Velez Diaz Pallares M，Delgado Silveira E，Carretero Accame ME，et a1. Using Healthcare Failure Mode and Effect Analysis to reduce medication errors in the process of drug prescription，validation and dispensing in hospitalised patients [J]. BMJ Qual Saf，2013，22（1）：42-52.
[9] 张丹丹，张平，王冬梅.医疗失效模式与效应分析在ICU 护理安全管理中的应用现状[J].护理研究，2014，28（8）：2826-2828.
[10] 王海燕，王美兰.医疗失效模式与效应分析在临床护理风险管理中的研究现状[J].护理学杂志，2015，30（19）：107-109.
[11] Joseph GR，Eriks，James PB. Using health care failure mode and effect analysis：the V A national center for patient safety’s prospective risk analysis system [J]. Jt Comm J Qual Improvement，2002，28（5）：248-262.
[12] 田凤美，肖爱华.失禁性相关皮炎评估量表的研究进展[J].中国实用护理杂志，2014，30（3）：74-75.
[13] Borchert K，Bliss DZ，Savik K，et al. The incontinence-associated dermatitis and its severity instrument：development and validation [J]. J Wound Ostomy Continence Nurs，2010，37（5）：527-535.
[14] 张娜，陈晓艳，袁宝芳，等.失禁相关性皮炎严重程度量表的汉化及信效度检验[J].中国实用护理杂志，2015，31（30）：2315-2317.
[15] 刘巧艳，沈梅芬，吴超，等.失禁及失禁相关性皮炎的现状调查及分析[J].中国实用护理杂志，2015，31（33）：2545-2548.
[16] 宋娟，蒋琪霞.江苏省某医院失禁患者皮肤护理现状调查[J].中国现代药物应用，2014，8（17）：159-160.
[17] 刘巧艳，顾兰，沈梅芬，等.失禁性皮炎规范化护理流程的构建[J].中华现代护理杂志，2015，21（29）：3556-3558.
[18] Lu Y，Teng F，Zhou J，et al. Failure mode and effect analysis in blood transfusion：a proactive tool to reduce risks [J]. Transfusion，2013，53（12）：3080-3087.
[19] 陈缨，王吉平.运用医疗失效模式与效应分析降低结肠镜检查治疗前肠道准备的失效率研究[J].中国实用护理杂志，2015，31（34）：2640-2643.
[20] 梁瑛琳，杨红梅，陈海花，等.医疗失效模式与效应分析在髋关节置换患者连续性护理中的应用[J].护士进修杂志，2015，30（15）：1377-1379.
[21] 陈伟焕，吕萍.医疗失效模式与效应分析在消化道出血患者预防跌倒中的应用[J].中国医药科学，2016，6（4）：199-202.。