颅内破裂动脉瘤的显微手术治疗

颅内破裂动脉瘤的显微手术治疗
目的：探讨研究颅内破裂动脉瘤的显微手术治疗方法和效果。

方法：对笔者所在医院116例颅内破裂动脉瘤患者资料进行回顾性分析，所有患者均给予显微手术治疗，观察患者的治疗效果。

结果：术前Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级的105例患者恢复良好83例，占79.05%，轻残20例，占19.05%，重残2例，占1.90%。

Hunt-Hess分级Ⅳ级11例患者中，恢复良好1例，轻残3例，重残2例，死亡5例。

结论：使用显微手术治疗颅内破裂动脉瘤的效果较好。

标签：颅内破裂动脉瘤；动脉瘤；显微手术
动脉瘤破裂出血所致性蛛网膜下腔出血（SAH）最好的治疗方法是采用直接手术夹闭动脉瘤颈部，或者是采用可脱弹簧圈进行血管内介入治疗。

而目前直接手术夹闭瘤颈的方法在国内应用的最为普遍。

笔者所在科2005年1月-2012年6月收治471例自发性蛛网膜下腔（SAH）的病例，均予以全脑血管DSA造影，发现颅内破裂动脉瘤患者321例，其中116例患者接受了直接手术治疗，效果满意，报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
116例患者中男45例，女71例，年龄42～75岁，平均53岁。

前交通动脉瘤24个；后交通动脉瘤45个；大脑中动脉瘤53个；脉络膜前动脉瘤2个；眼动脉瘤2个；小脑后下动脉瘤1个，共计127个动脉瘤，10例患者为多发动脉瘤。

其中1例为双侧后交通动脉瘤合并右侧脉络膜前动脉瘤。

127个动脉瘤中小型（直径2.5 cm）1个。

1.2 症状和体征
本组中116例患者均以剧烈头痛、呕吐伴或不伴有神志障碍起病，其中伴有一侧动眼神经麻痹14例，视力下降10例。

术前按Hunt-Hess分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级35例，Ⅲ级42例。

Ⅳ级11例。

1.3 诊断与治疗方法
本组116例均行CT扫描，均有明显的蛛网膜下腔出血，所有患者均经股动脉置鞘，选用5F单弯或5F猎人头造影管，超选左右颈内、外动脉及双侧椎动脉造影，行正、侧、斜位照片。

对可疑的病变血管行三维脑血管造影成像。

手术在出血后3 d内进行84例，12 d后手术32例，前循环的采用翼点入路或经额底入路，小脑后下动脉瘤采用远外侧入路，显微镜下夹闭动脉瘤。

术中应用控制性降压，对有脑积水的患者，术中采用侧脑室穿刺引流。

其中1例同侧的多发动脉瘤采用翼点入路一次夹闭，1例双侧后交通动脉瘤合并右侧脉络膜前动脉瘤患者
行双侧翼点入路开颅，一次手术夹闭。

1.4 疗效评价标准
手术结果按良好（出院时除动眼神经瘫痪未恢复外没有其他神经功能障碍，生活能自理）、轻残（生活能自理但遗留神经系统症状体征）、重残（生活不能自理）、死亡分为4级。

2 结果
术前Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级的105例患者恢复良好83例，占79.05%，轻残20例，占19.05%，重残2例，占1.90%；Hunt-Hess分级Ⅳ级11例患者中，恢复良好1例，轻残3例，重残2例，死亡5例。

3 讨论
蛛网膜下腔出血最常见的原因是动脉瘤破裂引起，约占51%～80%，本文研究过程中发现患者首发症状均表现为自发性蛛网膜下腔出血。

这部分患者在行CT扫描的过程当中，均存在一定的蛛网膜下腔出血症状。

现阶段，有关此类疾病的临床诊断方式虽然仍以CTA血管造影以及MRA磁共振血管造影检查为主，但上述两类诊断检查方式均存在一定的缺陷：（1）成像模糊；（2）选择率低；（3）分辨率低。

结合上述情况，在本组患者研究过程当中，针对上述蛛网膜下腔出血患者均给予脑血管造影诊断方式，并对所有可疑血管行三维血管造影及重建处理得到血管三维图像，发现动脉瘤127个，其中多发性动脉瘤10例。

借助于计算机成像及成像模拟的方式，能够以手术入路为着眼点，明确患者在常规手术入路状态下，动脉的走向以及周边血管的情况，这对于掌握患者个体情况，有针对性的手术蛛网膜下腔出血患者而言至关重要。

在此基础之上，对于复杂且巨大的动脉瘤而言，这部分患者需要在做好上述处理的基础之上，对动脉瘤进行模拟夹闭处理。

本组中有1例大脑中动脉巨大、复杂型的动脉瘤，笔者根据术前三维图像选择了一枚“异型”动脉瘤夹，成功夹闭动脉瘤，术中所见与三维图像完全吻合。

常规意义上来说，主张在0～3 d进行动脉瘤手术。

尽早进行动脉瘤手术的主要优势体现在以下几个方面：（1）降低脑血管痉挛；（2）减少住院时间；（3）降低患者心理压力；（4）提高预后质量。

若在此阶段内无法进行手术，则应当延长手术时间至14 d以后。

这是由于临床证实：在蛛网膜下腔出血病症作用之下，患者通常于4～10 d内高发脑血管痉挛问题，此时不宜进行手术。

在此期间手术，脑组织肿胀往往较重，颅内潜在的空间变小，暴露较困难，术中对脑组织的牵拉加重，增加了脑组织损伤的机会[1]。

同时在分离、暴露瘤颈的过程中，手术器械在载瘤动脉上操作，亦进一步加重脑血管痉挛，造成预后不良。

同时在动脉瘤破裂的早期，动脉瘤破裂口周围主要由血痂附着，缺少纤维素样物沉积，此时为动脉瘤最易再破裂的时段，手术治疗过程中存在较大的破裂风险。

本组中有1例患者，第1次出血后7 d神志进行性加深转入笔者所在医院，急诊行DSA检查证实为前交通动脉瘤，造影片显示：造影剂有少量外漏，说明动脉瘤仍在破裂出血，行急诊手术治疗。

术中发现脑组织肿胀明显，虽经腰池置管引流及脑室穿
刺引流脑脊液，但脑组织回缩不理想，只能行部分额叶切除获得暴露空间，虽然手术中满意夹闭动脉瘤，但患者最后死于难逆转的电解质紊乱。

考虑原因可能为严重的脑血管痉挛所致的下丘脑缺血有关。

笔者认为迄今为止直接夹闭动脉瘤颈仍是成熟可靠的治疗方法。

且手术治疗相对血管内介入治疗费用低，对于来自于基层的大多数患者更为现实。

为便于分离、暴露，在手术过程中，需充分解剖脑池，耐心的放出一定量的脑脊液，使脑组织充分塌陷，对于术前估计颅压较高的患者，可行术前行腰池置管，切开硬脑膜后开始引流，对于有明显脑积水的病例，采用术中脑室外引流，以利于暴露[2]。

如发生破裂，不能惊慌，立即用双吸引器吸住出血点，临时阻断载瘤动脉近端及远端，减少喷血量后仔细分离瘤颈，予以夹闭。

对于术前DSA检查为巨大、复杂型的动脉瘤，或影像片上显示：动脉瘤较大且呈分叶状或有明显的假性瘤体的患者，提示手术过程中有较高的破裂机会，则在充分暴露载瘤动脉的近端和远端后，先临时阻断载瘤动脉的近端和远端各分支，再仔细解剖瘤颈，正确选择动脉瘤夹，其长度和形状要符合瘤颈的宽度和位置[3]。

笔者的经验是，在深度麻醉和术中使用脑保护剂的情况下，颈内动脉阻断25 min，大脑中动脉和大脑前动脉阻断15 min是较为安全的时限。

本组患者中，有24例患者在分离瘤颈或夹闭的过程中发生破裂，并行载瘤动脉临时阻断。

除1例术后发生一过性的对侧肢体轻瘫外，均获得良好效果。

本组中有10例动脉瘤为多发，均先处理出血的动脉瘤，以减少操作中动脉瘤破裂的机会。

然后清除血凝块显露未破裂的动脉瘤并夹闭。

本组1例双侧后交通动脉瘤合并右侧脉络膜前动脉瘤患者行双侧翼点入路开颅，右侧后交通动脉瘤和脉络膜前动脉瘤，二动脉瘤相隔约2 mm，考虑若先夹闭出血动脉瘤（右侧后交通动脉瘤）后，所夹闭的瘤夹会影响第二动脉瘤的暴露，故先将二动脉瘤小心分离暴露好，先夹闭出血动脉瘤，再夹闭第二个动脉瘤。

自发性蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛所致死亡率和致残率高，血管痉挛和脑积水的防治极为重要[4]。

手术中尽可能清除脑池内积血，同时用罂粟碱棉片贴敷载瘤血管既能有效地解除血管痉挛，又有利于防止急性脑积水的发生。

同时尽早的清除蛛网膜下腔积血是降低死亡率和致残率的最直接有效的手段，对于部分蛛网膜下腔积血较多的患者，在术后早期行腰池置管引流。

同时术后进行三H 治疗，以抗脑血管痉挛。

参考文献
[1]马春晓，步星耀，周伟，等.显微手术夹闭与血管栓塞术治疗脑动脉瘤的疗效与成本分析[J].中华神经医学杂志，2012，11（7）：709-712.
[2]韩志国，张扬，王黄锁，等.重症颅内动脉瘤早期外科治疗21例[J].中国老年学杂志，2012，32（14）：3030-3032.
[3]宋仁兴，孙淑文，王寿先，等.经额下入路显微手术治疗破裂的急性前交通动脉瘤[J].中华神经医学杂志，2012，11（1）：50-52.
[4]朱志峰.显微手术联合血管内介入栓塞术治疗颅内破裂动脉瘤[J].中国基
层医药，2012，19（22）：3450-3452.。