精品--分娩生理

分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行， 下降动作始终贯穿于分娩全过程。
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第十二章 正常分娩
第四部分 先兆临产和临产的诊断
先兆临产的诊断 ➢ 出现预示不久将临产的症状
- 假临产 (false labor) - 胎儿下降感（lightening
） - 见红（show）
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第十二章 正常分娩
临产的诊断 ➢ 规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5
～6分钟。 ➢ 同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降
。
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第十二章 正常分娩 第五部分 正常产程和分娩
总产程（total stage of labor）即分娩全过程，是 指从开始出现规律宫缩直到胎儿娩出。总产程不得 超过24小时，分3个产程。
– 临床恶化顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。 复苏有效顺序为心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。 肌张力恢复越快，预后越好
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第十二章 正常分娩
（Normal Labor）
重庆医科大学
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第十二章 正常分娩
第一部分
正常分娩定义与分类
【定义】 ➢ 妊娠满28周（196日）及以后，胎儿及其附
属物,从临产开始至全部从母体娩出的过程 称分娩。 【分类】 ➢ 妊娠满28周～不满37周-早产premature delivery ➢ 满37周～不满42周-足月产 term delivery ➢ 满42周或42周以上-过期产postterm delivery
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第十二章 正常分娩 第二部分 决定分娩的因素
产力
产道
胎儿
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决定分娩的因素是产力、产道、胎儿。三个因 素必须相互协调，才能使分娩顺利进行，如不协调则难产
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第十二章 正常分娩
一、产 力
➢ 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量
➢ 包括：
–子宫收缩力（简称宫缩）－ 主要产力
–腹肌及膈肌收缩力 产力
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第十二章 正常分娩
中骨盆平面
➢ 中骨盆前后径： –耻骨联合下缘中点通过两侧 坐骨棘连线中点至骶骨下端 间的距离，正常值平均 11.5cm
➢ 中骨盆横径（坐骨棘间径）： –两坐骨棘间的距离，正常值 平均10cm
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图7-4
第十二章 正常分娩
骨盆出口平面 ➢ 出口前后径
–耻骨联合下缘至骶尾关节 间的距离
骨盆入口平面
➢ 入口前后径（真结合径）： – 耻骨联合上缘中点至骶岬前缘 正中间的距离，正常值平均 11cm，其长短与分娩关系密切
➢ 入口横径： – 两髂耻缘间的最大距离，正常 值平均13cm，与分娩有重要关 系
➢ 入口斜径： – 骶髂关节至对侧髂耻隆突间的 距离，左右各一，正常值平均 12.75cm
从胎儿娩出到胎盘娩出，不超过30分钟。
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第十二章 正常分娩
一、第一产程
1.临床表现 ➢ 规律宫缩：
–产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习 称“阵痛”
➢ 宫口扩张： –临产后规律宫缩的结果
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第十二章 正常分娩
➢ 胎头下降 –决定能否经阴道分娩的重要观察项目
➢ 胎膜破裂 –羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水 囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时
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第十二章 正常分娩
2）宫口扩张及胎头下降 通过肛查或阴道检查了解 宫口开张多大 胎先露是什么 胎膜破否 高位 骨盆腔的部分情况
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➢ 宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）： – 潜伏期：临产后出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大 时限16小时 – 活跃期：宫口扩张3cm至宫口开全。需4小时，最大时限为8小时。 活跃期又分为3期： • 加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1.5小时； • 最快加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时； • 减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。
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第十二章 正常分娩
2.第二产程观察及处理
➢ 密切监测胎心：
﹣ 每5～10分钟听一次胎心，发现 胎心减慢，立即行阴道检查， 尽快结束分娩
➢ 指导产妇屏气：
﹣ 产妇正确反复的宫缩时屏气动 作，能加速产程进展
➢ 接产准备：
﹣ 初产妇宫口开全、经产妇宫口
扩张4cm且宫缩规律有力时，作
好接产准备
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–会阴过紧或胎儿过大，或母儿 有病理情况急需结束分娩者
➢ 会阴切开术包括： –会阴后-侧切开术 –会阴正中切开术
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第十二章 正常分娩
三、第三产程
1.临床表现 ➢ 胎盘剥离征象：
–宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 –阴道口外露的脐带自行延长 –阴道少量流血 –接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下
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第十二章 正常分娩
二、产 道
➢ 产道是胎儿娩出的 通道
➢ 分为 –骨产道（真骨盆 ） –软产道两部分
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第十二章 正常分娩
1.骨产道 ➢ 骨产道的大小、形态与分娩有密切
的关系，重要标志包括： –骨盆入口平面 –中骨盆平面 –骨盆出口平面 –骨盆轴与骨盆倾斜度
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第十二章 正常分娩
第十二章 正常分娩
第二产程
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第十二章 正常分娩
接产
➢ 会阴撕裂诱因： – 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨 弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快
➢ 接产要领： – 保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以 最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇 时缓慢通过阴道口
➢ 接产步骤
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第十二章 正常分娩
会阴切开 ➢ 会阴切开指征：
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第十二章 正常分娩
2.产程观察及处理 ➢ 可采用产程图（partogram）观察产程
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第十二章 正常分娩
1）子宫收缩和胎心
➢ 产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时 间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标，同 时可记录胎心变化，也可用听诊器听胎心。 – 外监护（external electronic monitoring） – 内监护（internal electronic monitoring） – 同时建议用Montevideo单位评估有效宫缩其计算方法计数10 分钟内每次宫缩峰值压力（mmHg）减去基础宫内压力（mmHg） 后的压力差之和；或取宫缩产生的平均压力（mmHg）×宫缩频 率（10分钟内宫缩次数）
段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩
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第十二章 正常分娩
➢ 根据剥离开始部位及排出方式 分两种： – 胎儿面娩出式（ Schultze’s mechanism） ：多见，胎盘胎儿面先排 出，随后见少量阴道流血 。
– 母体面娩出式（Duncan’s mechanism）：少见，胎盘 母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。
–临产前，初产妇的宫颈外口仅 容一指尖，经产妇能容一指
–宫口开全时达10cm
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第十二章 正常分娩 三、胎儿因素
1.胎儿大小 胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之
一。胎头是胎体最大部分，也是胎儿通过产道最困 难部分。
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第十二章 正常分娩
➢ 双顶径： –两侧顶骨隆突间距离 –妊娠足月时平均约9.3cm
–正常值平均11.5cm ➢ 出口横径（坐骨结节间径）
–两坐骨结节间径的距离 –正常值平均9cm
图7-5
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第十二章 正常分娩
骨盆出口平面
➢ 出口前矢状径：
–耻骨联合下缘中点至坐骨结节 间径中点间的距离，正常值平 均6cm
➢ 出口后矢状径：
–骶尾关节至坐骨结节间径中点 间的距离，正常值平均8.5cm。
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第十二章 正常分娩 2.软产道
• 软产道是由子宫下段、宫颈、阴道、外阴 和盆底组织构成的弯曲管道。
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第十二章 正常分娩
子宫下段形成 ➢ 非孕时长约1cm临产后长达7-10cm
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第十二章 正常分娩
宫颈的变化 ➢ 宫颈管消失：
–初产妇多是宫颈管先消失，宫 口后扩张；
–经产妇多是颈管消失与宫口扩 张同时进行宫口扩张
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第十二章 正常分娩
胎盘剥离方式
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第十二章 正常分娩
2.产程观察及处理（新生儿处理 ）
➢ 清理呼吸道 ➢ 处理脐带 ➢ 新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义：
– 一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映 复苏效果，与预后关系密切
– 新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率 是最终消失的指标
临产后正常宫精品缩课节件 律性示意图
• 宫缩的节律性是临产的重要标志
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【子宫收缩力的对称性和极性】
➢ 正常宫缩起自两侧子宫角部迅 速向子宫底中线集中，左右对 称，再以2cm/s速度向子宫下段 扩散，约15秒均匀协调地遍及 整个子宫。
➢ 宫缩以子宫底部最强最持久， 向下逐渐减弱，子宫底部收缩 力的强度是子宫下段的2倍。
－ 辅助
–肛提肌收缩力 助产力
－辅
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第十二章 正常分娩
1.子宫收缩力 临产后的主要产力，贯
穿整个分娩过程中。 特点：1.节律性 2.对称性和极性 3.缩复作用
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【子宫收缩力的节律性】 每次宫缩由弱至强（进行期），维持一定时
间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失 进入间歇期
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第十二章 正常分娩
【缩复作用】 宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，间
歇期不能恢复到原来的长度使宫腔缩小， 宫颈管消失及宫口扩张。
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第十二章 正常分娩
2. 腹壁肌及膈肌收缩力 –第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量，第 三产程可迫使已剥离的胎盘娩出。
3. 肛提肌收缩力 –第二产程协助胎先露部内旋转、仰伸及娩 出，第三产程协助胎盘娩出。
第十二章 正常分娩
➢ 排尿与排便： ﹣ 鼓励每2～4小时排尿一次
➢ 肛门检查 ➢ 阴道检查：
﹣ 适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度 不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆 不称经试产4小时产程进展缓慢者
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二、第二产程
1.临床表现 ➢ 未破膜者人工破膜 ➢ 产妇有排便感，不自主地向下屏气 ➢ 胎头拨露 ➢ 胎头着冠 ➢ 胎头、肩和胎体相继娩出
2.胎位 ➢ 纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆
轴相一致，容易通过产道 –头先露 –臀先露 ➢ 横产式：足月活胎不能通过产道 –肩先露
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3）胎儿畸形 脑积水，联体双胎
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第三部分 枕先露分娩机制
➢ 胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行 的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的 全过程。
➢ 枕额径： –鼻根至枕骨隆突的距离 –妊娠足月时平均约 11.3cm
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第十二章 正常分娩
➢ 枕下前囟径： –前囟中央至枕骨隆突下方的距离 –妊娠足月时平均约9.5cm –胎儿俯屈后以此径线通过产道
➢ 枕颏径： –颏骨下方中央至后囟顶部间距离 –妊娠足月时平均约13.3cm
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第十二章 正常分娩
–若出口横径稍短，而出口横径
与出口后矢状径之和＞15cm时
，正常大小的胎头可通过后三
角区经阴道娩出
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第十二章 正常分娩
骨盆轴与骨盆倾斜度
➢ 骨盆轴（pelvic axis） –连接骨盆各平面中点的假想曲 线。此轴上段向下向后，中段 向下，下段向下向前。分娩时 ，胎儿沿此轴娩出
➢ 骨盆倾斜度（inclination of pelvis） –妇女直立时，骨盆入口平面与 地平面所形成的角度，一般为 60°
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1.第一产程(first stage of labor)：宫颈扩张期 从有规律宫缩起至宫口开全10cm。初产妇约
需11-12小时（宫口紧-慢），经产妇6-8小时（宫口松快） 2.第二产程(second stage of labor) ：胎儿娩出期
从宫口开全到胎儿娩出。初产妇不超过2小时，经产 妇不超过1小时 3.第三产程 (third stage of labor)：胎盘娩出期
➢ 胎头下降曲线： – 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度
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第十二章 正常分娩
3）其他 ➢ 胎膜破裂：
﹣ 立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量 同时记录破膜时间
➢ 精神安慰 ➢ 血压：
﹣ 产程中每隔4～6Байду номын сангаас时测量一次 ➢ 饮食与活动：
﹣ 鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分
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第十二章 正常分娩
➢ 衔接 (engagement) ➢ 下降 (descent) ➢ 俯屈 (flexion) ➢ 内旋转 (internal rotation) ➢ 仰伸 (extention) ➢ 复位(restitution)及外旋转
(external rotation) ➢ 胎儿娩出