从气分论治肾病综合征的探讨

从气分论治肾病综合征的探讨
摘要】根据《金匮要略?水气病脉证并治》篇提出“转大气”的治疗原则，对肾病
综合征从气分论治。

上溯经旨，下及后贤的部分阐幽发微的论述。

认为：1.“升降
出入”是气运行的基本形式，肾病病机在气；2.气虚受邪是肾病的发病根据，“邪
之所凑，其气必虚”；3.气化失常是肾病的基本病理。

对水肿、蛋白尿及兼证进行
探讨；4.讨论肾病从气分论治的治法。

如温肾、健脾、宣肺等，以气化功能复常
为目的，以生化指标恢复正常为疗效标准；5.对肾病用药宜忌，也作了大略阐述。

【关键词】肾病综合征从气分论治
肾病综合征是现代医学的病名，中医古籍无专门的记载。

根据其临床表现，
与水肿相近。

现代医学认为，是由于肾小球基膜通透性增高，大量血浆蛋白丢失
而引起的一种临床症状，以高度水肿、大量蛋白尿、高胆固醇、低蛋白血症为特征。

中医对本病的研究，着重于水肿的探讨，水肿是机体水液气化失常的表现。

水与气有极密切的关系，气行则水行，气滞则水聚。

对本病的论述多强调气的因素，如《金匮要略》把水肿命名为水气病，突出气在水肿病理上的重要作用，并
提出“转大气”为水肿的治则，《金匮?水气病脉证并治篇》说：“阴阳相得，其气
乃行，大气一转，其气乃散”，开水肿病从气分论治的先河。

张景岳提出“水气本
为同类”、“气化则水化”、“水不能自化，因气之虚”的观点。

治疗上倡言“凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气”，唐容川亦认为“气生于水，即能化水；水化
于气，亦能病气，气与水本属一家，病气即病水，治气即是治水，气行水亦行。

”中医关于水与气的理论，不断对指导水肿证治有重要意义，亦为中医研究肾病提
供重要依据，现就临床对气与肾病证治关系进行初步探讨。

1 肾病病机在气
气是一种活动很强的精微物质，它不停地运动，流行全身，无处不到。

而“升
降出入”是气运动的基本形式，《素问?六微旨大论》说“升降出入，无器不有”，“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”，气的升降出入，具
体体现于各个脏腑的功能活动，以及脏腑之间的协调关系。

人体水液的运行，有赖于脏腑的气化，诸如肺气的通调，脾气的转输、肾气
的蒸腾与开阖，从而使三焦能发挥决渎作用，膀胱气化畅行，小便通利，则不为
肿为胀。

《素问?五脏生成篇》说：“诸气者，皆属于肺”，肺主治节，又主一身之气。

肩负着协调治理全身各系统机能的重任。

故为“相搏之官”。

《血证论》说：“肺之令，主行治节，以其居高，清肃下行，天道下济而光明，故五脏六腑皆润而气不亢，莫不受其治也”，从而行使气在人体的推动、温煦、防御、固摄、气化等作用，以维持人的生命活动，所以《难经?八难》说：“气者，人之根本也”。

1.1气虚受邪是肾病的发病依据
肾病可继发于外感之后，又常因感受外邪而致病情加重，说明肾病的发病与
外邪侵袭有因果关系。

1.2气化失常是肾病的基本病理
肾病综合征以反复的水肿、血、尿异常改变，高胆固醇、高蛋白尿、低蛋白
血症为主要临床表现，此外在病程中常兼有外感、湿热等症，产生上述诸症，其
机理与气化失常有密切关系。

1.2.1水肿：体内水液气化过程包括吸收、布散、排泄三个阶段，完成这一过
程需经过胃的受纳，脾气的转输，肺气的宣降，三焦的决渎，肾与膀胱的蒸化排
泄等脏腑协调的气化作用。

在生理情况下，这些脏腑各司其职，相互配合，则水
液气化出入有度，维持相对平衡。

若这些脏腑任何一脏气化功能障碍或衰弱，水
液代谢过程必将发生紊乱。

水则随气滞或气衰而滞留体内，发生水肿。

可见气在
生理上是行之动力，在病理上为水停之源。

根据本病的临床表现，水肿的发生与肺、脾、肾的气化失调有密切关系。

《景岳全书?肿胀》说：“凡水肿诸症，乃肺、脾、肾三脏相干之病。

盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟
畏土，故其制在脾。

”可见，肾气不化，脾失转输，肺失宣肃是构成水肿的病理基础。

在肾病中以脾、肾气化虚弱为主，肺气宣降失常，又是诱发水肿或加重病情
的因素。

1.2.2蛋白尿：蛋白为人体生命活动的重要物质，属中医“精气”范畴。

《素问?六节脏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，《素问?上古天真论》说：“肾者，主水、受五脏六腑之精而藏之”。

因此，中医学认为，肾为封藏之本，凡
五脏六腑之精气皆藏于肾，所以在生理情况下，蛋白（精微）亦藏于肾，才能发
挥其重要的生理作用。

可见，蛋白精微的藏泻主要责之肾气，肾气充则精关固，
蛋白精微自能内藏，若肾关不固，则蛋白精微可漏泻于尿中，随尿液排出体外。

因此，肾病蛋白尿本质是由肾精所化，其病理关键在于肾气虚弱失固。

1.2.3兼证
1.2.3.1肾病过程中，常因外邪侵袭而出现风寒或风热兼证，并使本病病性加重。

风寒外邪侵袭人体是由于气虚。

外邪侵入机体后，其病理表现又在伤卫气。

由于卫气为人体脏腑经络之藩篱。

肺主皮毛，所以外邪侵袭，临床以肺气、卫气
失调为多见。

1.2.3.2湿热内蕴：湿热或湿浊兼证，在肾病中亦为多见，是使本病复发或迁
延不愈甚至恶化的原因之一。

湿热的产生多由外感或体内病理变化而生。

在脏腑
来说当责之于脾胃、脾胃气化失调是湿热内生的主要原因。

2 肾病从气论治法
2.1补肾化气法
2.1.1温肾益气：用于肾气虚或肾阳虚者，可选用右归饮（丸）或真武汤加减。

2.1.2滋肾化气：用于气损及阴所致的肾虚或肾阴不足者，可选用左归丸（饮）或六味地黄丸加减。

2.1.3阴阳双补：用于肾阴阳俱虚者，可选用金匮肾气丸加减。

2.1.4固肾涩精：用于肾虚精关不固者，可选用金锁固精丸加减。

2.2健脾益气法：用于脾气虚弱者，可选用参苓白术散或实脾饮加减。

2.3宣降肺气法：用于感受外邪引起急性发作或反复不愈者，根据病邪的性质不同可分为两种治法：
2.3.1疏风散寒，宣肺利水。

2.3.2疏风清热，宣肺利水。

3 病案举例
3.1宋xx，女，14岁，学生，住本县工商银行。

2003年4月10日就诊。

患
者于半年前因浮肿在某医院以“肾病综合征”收住院治疗半年，曾用强的松、环磷
酰胺等药物治疗，好转出院。

出院后未曾停药，并服中药右归饮加味等。

就诊时
见患者头发脱落、满月脸形、胡须丛生、鼻塞、呼吸不利、流清涕、咳嗽（据述，这些感冒症状反复出现，每次均浮肿加重，尿蛋白增高），双下肢浮肿明显，口渴，尿少、色淡黄，饮食欠佳，舌淡红、苔薄白、脉浮数。

查尿常规示：蛋白尿
++，血检：胆固醇8.1mmol/L，血清总蛋白51g，白蛋白17g，球蛋白39g。

西医
诊断：肾病综合征；中医诊断：水肿。

肺失宣降，通调无权，决渎不行，膀胱气
化不利，水液泛溢而为水肿。

其病程虽久，体质尚可。

然而风邪外袭而诱发，非
祛邪则不能安正，疏越婢加术汤，以散风清热，宣肺行水。

处方：生麻黄6g，甘
草4g，鲜生姜10g，大枣10枚，石膏18g，白术10g，桑叶10g，杏仁8g，3剂
水煎温服，以微有汗出为佳。

4月14日二诊：外感诸症消失，浮肿亦见消退，查尿蛋白仍++,再予原方二剂。

嘱停服环磷酰胺，强的松按阶梯减量。

4月17日三诊：鼻塞、咳嗽、浮肿等证未起，但尿蛋白仍（++），查其舌质
淡苔薄白，脉虚缓，考虑属肺气虚弱，肾失封藏，固摄无权，病程既久，法当益
气固表，补肾涩精。

予玉屏风散加味。

黄芪18g，白术12g，防风8g，菟丝子10g，芡实12g，金樱子10g，炙首乌10g，七剂，作汤煎服。

患者服此方后蛋白尿消失。

后以上方进退共服药40剂。

于2004年10月10日复查：尿蛋白（-），血检：血清总蛋白67g，白蛋白37g，球蛋白31g，白/球1.5：1，胆固醇5.72mmol/L。

病
情告愈，恢复入学。

2005年4月随诊，一切正常。

4 讨论与体会
4.1补气与调气：补气、理气是治疗肾病两类大法。

补气以扶正为主，可增强气化功能。

理气以祛邪为主，能使气机畅通。

补气、理气治法虽不同，但调理脏
腑气机，使之恢复正常之目的是一致的。

从本病临床表现观察，大部分病者在其
整个病程中都存在着不同程度的邪实表现，其中感受风邪是使本病复发或加重的
因素，其次是湿浊内蕴亦为多见。

我们认为，尽管本病以肺脾肾气虚为本，但在
治疗上必须注意明辨虚实，分清缓急，不能片面强调补气而忽视祛邪，或祛邪为先，或祛邪与扶正兼顾。

应根据病情孰轻孰重作出相应的处理，这样才能收到较
好的疗效。

4.2气以通为顺，用药贵通忌守。

前已述及，气在人体中的生理特征是升降出入，运行不息，并有一定的规律性。

古人认为气以通为贵，所以治气需顺其性。

在治法上八法皆可使气调顺，但要谨守病机，掌握分寸，太过或不及，用之不当，皆可损伤正气。

因此，用药应汗而勿伤，下而勿损，温而勿燥，寒而勿凝，消而
勿伐，补而勿滞，总宜灵动勿守，守药易致气机抑遏或阻滞气之流通。

从临床来看，我们认为，祛邪理气药中凡苦寒太过之品黄连、黄芩等，镇咳之罂粟壳、乌
梅等慎用或不用，用苦寒有冰其邪而伤其气，收敛药有阻碍气行之弊。

补气药中
如性中之白术，滋阴之地黄，亦宜慎用，因这些药都有留邪滞气之害。

4.3药慎温燥。

我们认为辛热药对本病治疗不利，一是“辛香散气，燥热伤气”，久用或过用必耗真气，加重肾病气化失调的病理变化。

二是助长热邪耗伤真阴，
因此性燥之白术，辛散之麻黄、细辛，辛热之附子、肉桂在本病治疗中应慎用为妥，或注意用量，或注意配伍，否则有虚虚实实之虞。

4.4固肾气与消蛋白的关系：肾病蛋白尿的发生主要与肾气不固有关，固肾节流是治疗肾病蛋白尿的关键。

但运用本法，必须要有整体观念，导致肾气不固的
因素有多方面，故临证应注意辨明引起肾气不固的多种原因，然后，针对这些主
要矛盾进行治疗，才能取得消除蛋白尿的较好效果。