2022年师生春季返校健康申报表4篇(合辑)

日期：年月日
4．常住地址：_____________________________________________
5．近期的居住地址：（一般指开学前7天期间，下同）
①_____________________________________________
②_____________________________________________
6．目前健康码状态：□绿码□黄码□红码
7．近期是否曾有以下任何一种症状：发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等：
□是□否
8．近期是否曾去过医院就诊：
□是（如是，诊断疾病为：_________________）□否
9．近期是否有以下情况：
（1）健康码不全是绿码：□是□否
（2）离开杭州去过其他地区：□是□否
如是，请填写具体地区：_________________________________
（3）返杭乘的坐交通工具：□火车□飞机□大巴车□自驾□其他
（4）风险地区旅居史：□是□否
（5）境外旅居史：□是□否
（6）与境外返杭人员有过接触史：□是□否
（7）与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）接触史：□是□否
6．目前健康码状态： □ 绿码 □ 黄码 □ 红码
7．开学前14天期间是否曾有发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等身体不适症状： □ 是 □ 否
8．开学前14天是否曾去过医院就诊：
□ 是（如是，诊断疾病为：_________________） □ 否
9．开学前14天期间是否有以下情况：
（1）健康码不全是绿码： □ 是 □ 否
2．性别： □ 男 □ 女
3．户籍地址：____________________________________________
4．常住地址：____________________________________________
5．开学前14天期间的居住地址：___________________________
（7）与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）接触史： □ 是 □ 否
师生健康申报表（供参考）
1．姓名：_________________身份证号：_______________________2．性 Nhomakorabea：□男□女
3．户籍地址：___________________________ _________________
（2）离开杭州去过其他地区： □ 是 □ 否
如是，请填写具体地区：_________________________________
（3）返杭乘坐的交通工具：□火车 □飞机 □大巴车 □自驾
□其他 □无离杭
（4）中高风险地区旅居史： □ 是 □ 否
（5）境外旅居史： □ 是 □ 否
（6）与境外返杭人员有过接触史： □ 是 □ 否
2022年师生春季返校健康申报表
学校：班级：姓名：
申报时间：月日
1.学生（教师）开学前14天内是否在广东省内？
是否
2.学生（教师）和家人开学前14天内是否有中高风险接触史（或旅居史）？
是否
3.学生（教师）和家人开学前21天内是否有境外（含港、台）接触史（或旅居史）？
是否
4.开学前14天内有澳门旅居史的学生（教师）是否持有7天内核酸检测阴性证明或包含7天内核酸检测阴性信息的“健康码”？
申报人（签字）：
若为中小学生、幼儿，请家长（监护人）（签字）：
手机号：
近期本人健康监测情况
日期
体温测量记录
“十大症状”
任何一项
健康码
学生父母健康码
上午
下午
有
无
父
母
备注
1.近期：一般指开学前7天；
2.“十大症状”：是指发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等。
申报人签名（中小学生、幼儿由家长代签）：
是否未去过
5.学生（教师）是否有干咳、发热、乏力等症状？
是否
6.学生（教师）近日测量的体温有无超过37.3度？
有否
7.以上信息是否属实并承诺自觉遵守疫情防控有关规定？
是否
家长（教师）签名：
说明：此表由学校（园）查验留存。
小学2022学年新一年级学生开学
健 康 申 报 表
1．学生姓名：_______________； 身份证号：__________________