安全生产标准化自评表
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□ 优良 ☑ 合格 □ 不合格
法定代表人签字：
施工单位(公章)
监理单位 意见
本工程共进行4次自检，其中优良0次，合格4次，不合格0次。 □ 优良 ☑ 合格 □ 不合格
总监理工程师签字：
监理单位(公章)
建设单位 意见
□ 优良 ☑ 合格 □ 不合格
项目安全负责人签字：
建设单位(公章)
注：1.依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011)进行评定； 2.相关栏目可附页。
工程名称 工程地址 工程规模 施工许可全生产标准化自评表
层数
结构形式
开工时间
竣工时间 合同造价 （万元）
本工程共进行4次自检，其中优良0次，合格4次，不合格0次。
□ 优良 ☑ 合格 □ 不合格
项目经理：
项目部(盖章)
施工单位 意见
本工程共进行4次自检，其中优良0次，合格4次，不合格0次。