麻醉前对病情的评估幻灯片

❖药理作用
• 使儿茶酚胺类药物代谢减慢
• 伍用儿茶酚胺类药物或间接作用的拟交感 药时加压反响可增强多倍，甚至出现高血 压危象
• • 对肝内药酶系也有抑制作用，伍用相应药
物时都可增强毒性反响
• 服用MOAI者，必须于术前2～3 周即行停药
• 急症手术只宜于部位麻醉下进展。 用药要很慎重
三环类抗抑郁药：
嗜铬细胞瘤
• 分泌过多的儿茶酚胺而引起一系列病理生理 改变，如高血压、低血容量等
• 病程长或久未确诊者可有儿茶酚脓性心肌炎、 营养代谢失调等
• 麻醉前应对肿物的功能、病情严重程度、手 术难度作出估计，并特别注意术前准备的情 况。除全身情况的改善外，术前准备的重点 应放在控制高血压和改善血容量。
肾上腺皮质功能不全
❖麻醉前可酌情适当调整剂量
❖应注意其与麻醉药的相互作用
❖选用对循环影响较小的麻醉药物或 剂量
❖加强麻醉管理
❖并应注意在β-受体阻滞药的作用下 机体对失血、麻醉过浅等情况不会 出现心率增快的反响
三、单胺氧化酶抑制药 和三环类抗抑郁药
单胺氧化酶抑制药〔MAOIs〕是 儿茶酚胺、5-羟色胺和其他单胺物质 〔如酪胺〕的主要灭活酶的抑制药， 如帕吉林〔优降宁〕、异唑肼〔闷可 乐〕、异丙异烟肼、苯乙肼。
• 服用者在吸入全麻时可引起惊厥或心律失常。 其引起惊厥的原因可能是抑制了依赖GABA 的氯化物离子载体致惊厥阈值降低，吸入安 氟醚最易出现惊厥
• 心律失常----心动过速，尤易见于使用氟烷 和〔或〕泮库溴胺等有抗胆碱能作用的药物 时
• 间接作用的拟交感药如麻黄碱也可引起血压 剧升
• 有抑制肝内药酶系的作用
• 胃肠道疾病病人易有营养不良和 〔或〕水、电解质、酸碱失调，应 了解治疗和纠正的情况如何，判断 需否进一步处理
• 正在行完全胃肠外营养〔total parenteral nutrition，TPN〕的病 人，应了解其血糖、血磷、血钾以 及血渗透浓度等情况，并保持于正 常范围，应于术前中断TPN治疗， 以免术中或术后引起高渗性非酮性 昏迷
肾功能检测：
血浆肌酐：132.6μl／L以下，肾小球去除 率大都正常。血浆肌酐浓度上升1倍，示 肾小球滤过率约降低一半
血尿素氮〔BUN〕：
尿浓缩和尿稀释试验：
• 肾是最重要的排泄器官
• 有些药物的降解产物仍然具有某种程度的生 物活性
• 麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌 松弛药、强心苷类药以及抗生素等，在药物 的选择和剂量上都需根据具体情况予以认真 的考虑，否那么便有可能因为药物或〔和〕 其降解产物在体内的堆积或过度堆积，造成 药效显著延长或出现某些严重副作用
熟悉、技术上不熟练的手术〕 ❖临时改变术式
❖麻醉方面： ❖麻醉前评估失误 ❖临时改变麻醉方式 ❖急症手术的麻醉 ❖麻醉者缺乏相应的经历和技术水平 ❖缺乏对必须的设备运转和药品供给
等的可靠保障
第四节 对麻醉前治疗用药的评估
一、抗高血压药 术前服用何种或哪些药物，剂量大小，效
果如何，有无副作用
不主张术前停用抗高血压药 防止使已稳定的血压重新波动，甚至出现
• 营养状态不佳者，应改善营养，不 予限制饮食
• 有无其他严重并发症，如酮症酸中 毒、严重感染等
• 威胁糖尿病病人生命的最严发症情况应进展评估
胰岛素瘤
• 了解其低血糖的发作情况 • 控制情况 • 多肥胖，对心血管功能和肺功能进展评估 • 这类病人的应激反响能力多半缺乏 • 是否在使用抗胰岛素药物
心、脑血管意外 有些药突然停药可出现撤药综合征，可以
根据情况适当调整剂量
二、肾上腺素受体阻滞药
❖α1肾上腺素受体阻滞药 • 嗜铬细胞瘤的术前准备 • 控制高血压危象 • 改善前列腺肥大病人的排尿困难
❖β-肾上腺素受体阻滞药 ❖降低心肌氧需 ❖降低心率 ❖心房颤抖等心律失常的治疗 ❖以小剂量与强心药合用用于心
主要作用为减少去甲肾上腺素和5-羟色胺 的重摄取，阻断乙酰胆碱毒蕈受体和组 胺受体〔H1和H2受体〕
药物：阿米替林〔amitriptyline〕、多虑 平〔doxepin〕、与普替林 〔maprotiline〕
• 长期使用可引起肝肾上腺素受体〔可能还有 H2-受体〕减少〔下调〕
• 主要副作用为阿托品样作用及对心肌的影响
无尿不一定就是急性肾功能衰竭
脱水
应激反响
尿路梗阻
对尿路的意外伤害
不可遇无尿即按急性肾功能衰竭 处理，以致将原非肾衰的情况 变成“医源性肾衰〞
六、内分泌系统
甲状腺功能亢进 了解其使用哪些药物来控制甲亢 目前对甲亢的控制是否已到达可以承
受手术治疗的水平〔T4、T3血中的 浓度〕 病人情绪是否趋于稳定，心动过速、 多汗、体重等是否明显改善、根底 代谢率是否正常或接近正常等 如果术前准备欠妥或不够充分，仓促 进展手术，那么甲状腺危象便有可
慢性肾功能衰竭或急性肾病
原那么上忌施择期手术
如配合进展血液净化措施如透析或 〔和〕滤过，慢性肾衰可不再成为 择期手术的禁忌，但病人对麻醉和 手术的耐受能力仍然较低
• 尿毒症时，说明健存的肾单位已经很 少，且病人伴有各种代谢紊乱和尿毒 症的系统病症，只宜在局麻或部位麻 醉下施行急症手术
• 尿毒症病人行血液透析而需行手术者， 或为肾移植作准备而在行透析者，应 了解血液透析的情况、效果、透析后 的维持情况，以便配合得当，保持适 当的血容量和电解质、酸碱平衡
肾上腺皮质醇增多症
• 向心性肥胖，周身各种组织疏松、 虚弱，有显著的骨质疏松
• 不同程度地存在的高血压、高血糖、 低蛋白血症、高血钠、低血钾、出 血倾向、皮下水肿等情况应作出评 估
• 麻醉前应注意改善其体液和电解质 的紊乱，适当控制其高血压和高血 糖，注意防止术中可能出现的肾上 腺皮质功能不全
• 对麻醉操作和管理上的困难应有所 估计
十、血液病
应着重了解病人异常出血的情况、凝血机制检查的结 果，明确引起出血的原因及并存症情况，以便在术 前准备中给予相应的病因治疗与全身支持疗法
在外科较常遇到的血液异常有：血小板减少性紫瘦、 肝功能不佳或维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、 血友病〔甲型〕
第三节 麻醉和手术的风险因素
❖手术方面 ❖生命重要器官的手术 ❖急症手术 ❖估计失血量大的手术 ❖对生理功能干扰剧烈的手术 ❖新开展的复杂手术〔或术者对之不
麻醉前对病情的评估幻灯 片
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• 如肾功能原已受损，或存在某些损 害肾功能的因素如严重创伤、大量 使用某些抗生素等，那么麻醉和手 术对肾功能的影响将更为显著、严 重，甚至出现少尿、无尿
• 对老年人，或伴有高血压、动脉硬 化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥 大等病人应特别注意，因其较易并 发肾功能不全
• 慢性肾疾病：
常伴有其他脏器、系统的病 变，如高血压、动脉硬化、冠心 病、贫血、心包炎、凝血机制异 常、代谢和内分泌紊乱等，术前 均应正确诊断，予以适当治疗
慢性肾小球肾炎与肾病综合征:
临床表现:
全身总体液积滞〔水肿〕
血管内容量减少
低蛋白血症〔特别是白蛋白〕
钠储留
长期使用利尿药者更可使血容量进 一步下降和加重电解质紊乱〔如低 钾血症〕
• 长期使用激素治疗或自身免疫反响所 致，也见于老年人或久病衰弱者
• 难以承受手术时较重的应激反响
• 注意合理使用替代疗法
• 妇女在月经期间，一般认 为不宜于此时行择期手术
七、中枢神经系统
〔一〕对病人的神志状态和有无颅内高 压作出判断。
〔二〕颅内高压，昏迷，有惊厥及癫痫 史等病症患者的术前检诊及准备。 昏迷病人有呼吸抑制、且对麻醉的 耐受性较差
• 对服用三环类抗抑郁药者，术前也最好能停 药2周以上
体格检查
❖体检的一般要求 • 全面而有重点，特别应注意气道、心、肺
和神经系统的检查
• 实施区域麻醉时，应仔细检查四肢和背部 情况
❖必须检查的工程 ❖1.生命体征 ❖身高、体重 ❖双上肢血压 ❖休息时的脉率、节律和饱和度 ❖休息时的呼吸频率、深度和呼吸
❖ 本卷须知：
❖应衡量其体液和血浆蛋白状况予以调整 或纠正
❖病情严重者那么以在有监测〔如中心静 脉压、肺毛细血管楔压〕的条件下进展 此种调整为宜
❖注意其使用肾上腺糖皮质激素和其他免 疫抑制药的情况，以作为术中处理的参 考。
❖术前对病人的体液状态调整得当或适当 水化〔hydration〕有助于防止术中、 术后出现急性肾功能衰竭，术中直保持
❖颅内高压
❖颅内疾患和颅脑外伤时常可遇到的
❖应防止麻醉前用药、麻醉以及血流动力 学的波动使颅内高压进一步恶化
• 惊厥 • 锥体外系综合征 • 神经衰弱等病史或病症 • 注意解除病人对麻醉的顾虑 • 脊髓功能有无障碍
八、胃肠道
• 急症手术病人应注意有无“饱胃〞 或胃肠胀满，应采取措施防止发生 误吸以保证呼吸道通畅和防止严重 肺部并发症
• 停用TPN时不可突然中断，最好在 24～48h内逐渐减少葡萄糖用量， 使胰岛素分泌的调节恢复正常，以 免引起低血糖
九、水、电解质和酸碱平衡
• ①应认真分析引起的原因或潜在的病情， 尽可能结合病因治疗来处理
• ②应注意电解质与电解质以及电解质与酸 碱平衡之间的关系
• ③慢性的电解质异常不是短时间内可以纠 正的，不能操之过急
力衰竭的病人
❖不主张于麻醉前停用β-受体阻滞药 ❖因长期应用β-受体阻滞药后，体内β-
受体密度增加，突然停药后那么增多 的受体对内源性儿茶酚胺或β-受体冲 动药的敏感性增加
❖解除了对血小板释放血栓素〔TXA2〕 的抑制，致血小板聚集、粘附，可加 剧心绞痛甚或诱发心肌梗死
❖对已用β-受体阻滞药的病人
巨大的甲状腺腺癌或给节性甲状腺肿大 病人气管是否受压
受压时间长短和受压程度
有无气管环软化的可能
如病人已出现呼吸困难，应了解病人自己感觉 于何种体位〔特别是头、颈位置〕呼吸最为 通畅
糖尿病
• 胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型
• 所用控制血糖的药物和剂量
• 目前血糖是否已控制在适宜水平
• 麻醉前应使血糖控制在稍高于正常的水 平，以免麻醉时可能出现低血糖的威胁
方式
2.头颈部 • 张口程度 • 甲颏间距 • 松动牙或残牙、牙套、义牙 • 颈锥屈曲、后伸和旋转的活动度 • 气管偏移、颈部包块和颈部杂音
3心脏：杂音、心包摩擦音 4.肺脏：喘鸣音、干湿罗音，呼吸是 否
通畅 5.腹部：腹胀、包块、腹水 6.四肢：肌肉萎缩、杵状指、发绀、感染 7脊柱：畸形、感染 8.神经系统：意识状态、认知能力