齿突游离小骨的影像学测量与手术治疗

齿突游离小骨的影像学测量与手术治疗
以往人们认为齿突游离小骨(os odontoideum)比较少见，但是随着对其研究的深入和影像学检查手段的不断进步，关于此种病变的报道逐渐增多，齿突游离小骨是造成寰枢椎不稳的原因之一。

现对我院收治的45例齿突游离小骨伴寰枢椎不稳进行分析并报告如下。

1 临床材料和方法
1．1 一般资料
本组共45例，男性28例，女性17例。

年龄6～42岁，平均年龄22.4岁。

发病至就诊时间2h～12年不等，平均16个月。

1．2 临床表现及其分组
患者在临床上表现为枕颈部局部症状和脊髓神经系统压迫症状，根据其临床表现的不同，将其分为以下二组。

A组:共19例，仅表现为枕颈部局限症状，其中顽固性颈痛12例次，枕颈痛伴斜颈8例次，自觉枕颈无力或不稳者9例次，颈部僵硬，活动受限8例次。

B组:共26例，除枕颈部局部症状外，还伴有脊髓神经系统的压迫症状：①单纯颈脊髓压迫症最为常见，共16例。

其中5例较重，仅有部分运动功能存在，4例表现为脊髓半侧损伤综合症(Brown-Sequard征)。

②颈脊髓和神经根同时受累者4例。

③单纯上颈神经根损害症状4例。

④枕骨大孔区综合征，即脊髓、上颈神经根、颅神经及小脑都有损害者2例。

上述病例中，一过性或阵发性发作者12例。

缓慢进行性加重者27例。

因外伤导致突然发作者6例，其中3例伴有不完全性四肢瘫痪。

1．3 影像检查及其测量
X线检查包括颈椎正侧位，过伸过屈侧位和张口位摄片，部分病例摄断层片。

该疾患的主要X线特征为齿突呈游离状，与枢椎椎体分离。

颈椎侧位片放射学测量主要包括(1)测量颈椎最大伸展位和屈曲位上齿突游离小骨的移动距离，作为不稳定指数；(2)测量齿突小骨后缘到寰枢后弓前像的距离，作为寰椎的椎管内径
（D atl）；(3)测量颈椎过屈状态下，枢椎椎体后缘到寰椎后弓前缘间距离，代表该平面的椎管最小值（D min）；（见图一、二）。

图一图二
枕颈部影像学测量示意图：（1）不稳定指数，测量颈椎最大伸展位和屈曲位上齿突游离小骨的移动距离；（2）寰椎的椎管内径D atl，测量齿突小骨后缘到寰枢后弓前缘的距离；（3）该平面的椎管最小值D min，测量颈椎过屈状态下，枢椎椎体后缘到寰椎后弓前缘间距离。

D atl与D min数值间的变化，可以反映枕颈部畸形不稳后椎管径的动态变化。

而不稳定指数直接表示了寰枢椎不稳定后的异常活动范围。

这些测量在颈椎中立侧位、过伸过屈侧位片或断层片上完成。

对结果进行统计学处理。

CT扫描及其矢状位重建可以进一步清楚显示局部畸形。

对伴有神经系统症状患者，应施行颈椎MRI检查，观察脊髓受压情况。

1．4 手术治疗
(1) 寰枢椎后路融合术采用Gallie法、Brooks法及其改良手术。

作颈后正中切口，显露出寰枢后弓、枢椎椎板及其枕-寰-枢椎间隙。

传统的Gallie手术是将寰椎后弓与枢椎棘突用钢丝结扎，在其间加以植骨。

而Brooks方法是采用钢丝穿越寰枢后弓和枢椎椎板，将植骨块嵌入寰枢后结构间隙，结扎钢丝。

本组部分病例对植骨及钢丝固定方法进行改进。

(2)枕颈融合术采用枕骨骨瓣翻转加自体髂骨植骨术式，部分病人施行枕颈内固定。

由颈后入路显露枕颈部，如颈髓受压严重应先切除寰枢后弓(本组共施行17例)。

自枕骨大孔后缘上方6cm处即枕骨结节或稍下方凿制骨瓣，骨瓣宽约3cm，长3～4cm，厚度仅及枕骨外板。

将此骨瓣连同骨膜一道向下翻转，然后取自体髂骨块植于枕骨骨瓣及枢椎椎板表面。

术后卧石膏床并定时翻身。

常规用抗菌素5～7d。

若术中对脊髓有扰动，可用地塞米松和速尿静滴3～5d。

拆线后改用头颈胸石膏或继续卧床3个月。

施行枕颈内固定者术后颈托外固定3个
月。

2 结果
2．1 影像学检查结果
颈椎伸屈动力片上寰枕关节稳定，齿突游离小骨与颅底及寰椎前后弓之间无异常活动。

而游离小骨大小差异明显。

本组X线片不全或显示不清有7例，对资料完整的38例进行了测量，其中A组14例，B组24例。

X线测量数据见表一。

从中可看出，伴有脊髓神经系统症状组的D min值，较单纯局部症状组明显减小，且相差十分显著。

而齿突小骨不稳定指数并无显著差异。

表一，放射学测量与临床分组关系
CT扫描共27例，有5例表现为寰椎弓环内2枚圆形骨影，分别代表为齿突游离部分和基地部。

17例齿突基底部缺如。

5例扫描未见明显异常。

MRI检查可清晰显示出齿突游离小骨和寰枢的移位方向及程度，反映出颈髓受压部位、程度及其组织病理变化。

共检查37例，其中脊髓受压变细27例，伴有脊髓组织内异常高信号14例。

2．2 手术治疗结果
本组共手术治疗45例，包括枕颈融合术17例（10例施行枕颈内固定）。

寰枢椎融合内固定术28例。

随访6个月～18年，平均6年。

45例手术治疗者植骨块最终均获得骨性愈合。

其中枕颈融合术后延迟6个月愈合3例，发生在髂骨与枕骨部接触处。

寰枢椎融合术后寰椎后弓处延迟愈合1例。

39例临床症状改善，4例无变化，2例加重。

其中有局部症状者，仅1例仍残有轻度枕颈痛外，其余全部消失。

术前合并神经症状者26例中，临床症状改善19例，无明显变化4例。

症状加重3例。

3 讨论
对于齿突游离小骨的起因一直存有争论。

一种认为是先天性，另一种认为是获得性。

支持“先天性因素”这一学说的证据有：该类患者尚常伴有一些其他的先天性发育异常（1），如klippel-Feil综合症、多发性骨骺发育不良等。

部分患者无颈部外伤史，齿突游离小骨的边缘光滑，具有皮质骨结构。

有时伴寰椎后弓发育不良而前弓增生肥厚。

而许多研究证明齿突游离小骨患者在外伤前具有正常的齿突影
像学表现，齿突游离小骨可能与创伤后齿突骨折不连接、受伤或牵引治疗时局部营养血管损伤有关（2）。

齿突的胚胎发育过程及其解剖已经明确（3），其对寰枢关节的稳定具有重要的作用。

齿尖韧带和翼状韧带起自于齿突的尖部和两侧，分别止于枕骨大孔的前缘和枕骨髁的内侧面，具有控制头颈前屈和过度旋转功能，对C1～2关节的稳定提供进一步的支持。

齿突游离小骨畸形丧失了对寰枢椎的正常生理控制，导致寰枢关节不稳。

在病变早期，由于活动量较小只有潜在不稳，少有或无局部症状和神经压迫症。

有些病例可终生存在畸形而不发病。

随着年龄增长和颈椎退变，寰枢椎稳定性进一步下降，椎管缓冲和脊髓适应能力进一步丧失，形成压迫并出现一系列相关临床症状。

也有部分患者因跌倒等诱因而突然发病，因为此时寰枢椎处于脱位或半脱位状态下，颈部不能抗拒外伤，甚至轻微的外伤也可能对脊髓造成严重损伤。

本组对齿突游离小骨患者寰枢椎放射学测量发现，与仅有颈部局部症状患者相比，伴有神经系统症状患者的Dmin明显减小，且两者相差十分显著。

说明屈曲位颈椎管矢状径的减小，造成了脊髓的慢性压迫和损害，是引起脊髓神经系统症状的主要原因。

而A组患者无脊髓神经系统症状是因为寰椎的移位尚不十分严重，局部椎管仍有一定的宽度，脊髓在其缓冲范围之内未受到直接压迫，尽管颈部强力屈曲时可能引起短暂性脊髓症状。

Dmin究竟达到多少时可以引起脊髓神经系统症状，统计难以得出准确的临界数值。

既往文献报道（4），当寰枢椎脱位出现神经系统症状时，齿突后缘到寰椎后弓的距离即椎管内径通常<14mm。

从解剖上分析，寰枢关节平面的脊髓直径是8-11mm，而横韧带的直径是4mm，结合本组患者的统计数值，我们推断Dmin的临界值是13mm。

从统计表发现，齿突伸屈位移位距离在引起神经系统症状方面并不起主导作用。

对于齿突游离小骨的治疗，目前观点还很不一致。

本组观察发现，顽固性颈痛等局部症状，术后大多能消失。

而脊髓神经系统功能恢复较为缓慢，特别是脊髓压迫时间较长、寰椎椎管最小矢状径明显减小者，以及颈部外伤造成的脊髓损伤，手术效果较差。

因此我们认为，对于齿突游离小骨要采取积极治疗。

寰枢椎相对稳定而无症状者或局部症状较轻者，可以选择非手术治疗，并定期随防观察病情变化。

对X线检查显示寰枢椎不稳进行性加重及Dmin减小接近13mm这一临界值时，有出现脊髓压迫和损害危险时，或颈部过伸影响椎动脉供血导致脑部缺血晕厥时，应
施行局部融合稳定手术。

而对寰枢后弓压迫脊髓者，可同时施行后弓切除减压手术。

单纯施行后弓切除术破坏寰枢椎稳定性，是一种危险操作。

对于齿突游离小骨导致的寰枢椎不稳，常用的后路手术方法有寰枢椎融合术和枕颈融合术（5）。

若寰枢椎无明显移位或经牵引治疗后能达到复位者，可行寰枢椎植骨融合钢丝内固定术，典型的为Gallie及Brooks手术。

该手术符合生理功能，对枕颈部活动影响较小，但这种操作具有一定危险性，当钢丝从寰枢后弓及枢椎椎板下贯穿时，容易损伤脊髓。

但陈旧性病变复位较为困难，况且齿突游离小骨常合并有其他复杂性枕颈部畸形，并不适应于采用这一术式。

当(1)齿突游离小骨伴阵旧性寰枢椎脱位牵引不能复位时。

(2)齿突游离小骨伴有寰椎枕骨化、寰椎后弓缺如或先天性不连接时。

(3)伴有寰椎后弓前移或增生压迫颈髓，需作寰椎后弓切除减压时，则应选择枕颈融合术。

枕颈融合术操作较为方便，可同时切除寰椎后弓进行减压。

寰枢关节的长期刺激磨擦可使寰枕膜和硬脊膜增厚形成束带压迫。

我们在作寰椎后弓切除时，对6例出现的纤维束带进行了切除松解，有效地解除了脊髓受压。

若后弓切除后症状无明显缓解而颈髓腹侧存在压迫时，可在后路融合稳定的基础上，施行前路减压术，经口腔将其切除。