复发卵巢上皮癌生-殖细胞瘤的治疗及进展课件-文档资料

24个月 29个月
联合组比单药组毒性增加（≥G2毒性）： 神经毒性（20%对1%）； 脱发86%对25%；感染42%对14%。
近年来报道Ⅱ期研究新药联合化疗的疗效 （2004ASCO）
人数RR
Doxil/CBP
60
OXA/DDP
80
Pac/DDP
66
Gem/CBP
47
MPFS 月 9.4
10.2
12
有严重粘连
无卵巢外转移
有卵巢外90％ 高危组 40-50％复发 早期癌重视肿瘤组织分级
五年生存 G1>90%G2 70-80% G3 50-60% IaG1不需化疗 Ia-b和II期G3需化疗 G2 有争议 早期肿瘤分级及病变范围是主要预后影响因素
在主要治疗之后需长的TFI有利病人恢复逆转耐 药
联合化疗是更积极的治疗，多数主张首选 联合首选Pac/DDP或Pac/CBP
顺铂耐药的ROC化疗
未用过铂类或铂类联合化疗药者可 选择T/P或T/C
未用过的单药或联合 选择新药
3.卵巢癌靶向治疗
肿瘤化疗达到治疗平台 晚期复发耐药卵巢癌最终将无药可治
靶向治疗是新兴进展的科学，通过肿瘤发 生发展过程中细胞信号的传导和其他途径， 从分子生物学水平直接影响肿瘤细胞的生 长、分化、凋亡、浸润、转移等过程，达 到治疗肿瘤的目的。
目前靶向治疗药物
EGFR家族抑制剂 EGFR过渡表达在原发卵巢癌中占35-70％，并和差的预 后相关。常用药物 EGFR酪氨酸激酶抑制剂 EGFR单克隆抗体 Iressa (Gefitinib） Erbitus（cetuxinib）C225 Tarceva（Erlotinib） Herceptin（trasluzumab）
单药化疗毒性小、更适合年老体弱合并 发症者
单药化疗更适合姑息治疗 晚期复发者（TFI>18月）除外
适合单药化疗药
主张首选CBP或Taxel CBP、Taxel、Vp16（口服）、IFO
Docetexel, Gem, L-OHP, TPT，HHM NVB、CPT11、doxil、等 单药序贯治疗在前一药肿瘤进展前用第二个 药
ROC化疗需重视
前线化疗的RR和TFI 评估二线化疗RR及MS
前线化疗药物及其剂量、疗效、毒性 评估二线治疗药物选择
病人一般状况及脏器功能 评估二线化疗承受能力
医生既要抱积极治疗态度 又要遵重病人的意愿 要尽可能让病人有好的健康状态（长的无治
疗和无症状间隔）
1）早期单纯CA125上升的治疗时机
1）二次减瘤术的适应征
（1）长的TFI（>6-12个月） （2）病人能承受手术 一般状态好，脏器功能正常 （3）肿瘤可能完全切除
孤立灶或<2灶，无腹水 肿瘤<5cm或10cm 不固定，不累及主要脏器
（4）缓解肠梗阻 ROC肠梗阻常见，处理困难 70％复发癌死于肠梗阻 40％病人肠梗阻手术失败 耐药肿瘤仅能短期缓解症状 10-15％病人术后8周内死亡 并发症高、肠瘘、感染等
VEGCR抑制剂 Avastin Bevacizumab（单抗）
人重组内皮素（rh-endoslatin） 重组人血管抑素（rh-Angiostatin） 内皮素（Endothins、ET-1.2.3）等
三、复发癌化疗疗效的预测
1. ROC二线化疗疗效和TFI相关
80年代Backlege等在ROC治疗发现
TIF<6个月 RR 10％ >18月 94％
与用药无关
2001年Gore等报道TFI与二线RR
TFI 6-12月 12-24月 >24月
RR 22％
31％
59％
认为TFI 6或12月与化疗敏感相关，此相关性与
少数TFI超 18-24月复发 化疗疗效同非理想减瘤的晚期癌生存<2-3年
复发癌特点 复发间隔越来越短 疗效维持时间越来越短 疗效越来越差 70%因肠梗阻死亡
1.复发卵巢癌二次减瘤术
1998年第二届国际卵巢癌会议ROC二次减瘤术 的指征: TFI >12个月肿瘤对首次化疗有效 一般情况良好 预计肿瘤能完全切除
复发病人主要的治疗是化疗 80年代前仅少数药有效RR 20％ ADM HMM IFO 90年代一批抗癌二线新药TAX GEM Doc.L-OHP.Doxil等
疗效相近，为中度有效，提高RR PFI 但未改善OS 难治性卵巢癌10％，耐药复发13-26％ 复发后通过多方案化疗，从化疗敏感 耐受
无药可治（化疗达到平台）-姑息治疗
临床/影像学发现肿瘤 有相应症状 肿瘤2-3cm ≤5cm予以治疗>5cm疗效 差
2）铂类敏感复发癌的化疗
铂类敏感或复发癌（TFI>6月） 一线化疗未用铂类治疗ROC 对二线铂类治疗仍敏感可用铂类治疗 二线化疗可选
▲单药化疗 ▲联合化疗
单药化疗
目前国际仅有两随机试用
表 顺铂敏感复发卵巢癌单药对联合化疗随机试用
CA125 ↑- 临床发现肿瘤一般3-9个月
平均5个月 少数人达1年 尚无早期开始化疗对生存益处的随机研究
早期化疗：肿瘤耐药，骨髓储备↓生活质量↓发现 肿瘤时既无有效化疗方案又不能耐受足量化疗 TFI越长 化疗越敏感 随机研究正在GOG进行 等待结果
2000年及2006年ASCO推荐
早期CA125↑可观察随诊 可用激素治疗如TAM及孕激素
41
11
36
——
34
——
Gem/CBP 70
0.6
7
14
2.3
——
L-OHP+P 治疗铂类敏感ROC Ⅱ期研究结果（ASCO2004）
病人选择：TFI≥6个月 1999~2002 105人入组。以前接受多个铂类联合化疗方案， 有可测量肿瘤。
方案：OXA 130mg/m2 iv d2 Pac 175mg/m2 iv d1 q3w中位7疗程（共708疗程）
L-OHP+P 治疗铂类敏感ROC的疗效与毒性
疗效 PFI CR+PR
用过Taxol N=75%
6-12月 N=28
>12月 N=47
未用过Taxol N=25%
6-12月 N=2
>12月 N=21
Tatol
24（86%） 35（74%） 1（50%） 19（90%） 79（81%）
SD
2（7%） 8（17%） 1（50%） 2（10%） 13（13%）
PD
2（7%） 4（9%）
6（6%）
中位追随27个月，PFS 10.2月，ＯＳ２８个月 毒性：G3-4 NTP下降６７%，P下降16%，恶心呕吐11%，过敏2%，神经毒 性75%（7疗程后）。 结论：OXA+P治疗敏感ROC高效低毒。
联合化疗
高的RR和长的PFI 缓解症状改善生存质量 是姑息治疗需解决问题
卡铂 (CBP)
毒性小 无明显胃肠、肾、神经毒性 给药方便 30分 iv/3-4w一次 注意骨髓毒性及过敏 二线化疗疗效15.80％ 尚未证明有比CBP毒性小、疗效高单药
Taxel周疗
Taxel与CBP二线RR 30％与40％ 周疗毒性小，病人易耐受 病人需多次就诊 防过敏皮质激素毒副作用 神经毒性 限制其应用
TFI<6个月 对铂类再治疗耐药
二、影响卵巢癌复发的因素
1.早期卵巢癌（Ⅰ-Ⅱa-b期）危险因素分组
低危组Ⅰa-Ⅰb G1-G2 高危组：Ⅰa-Ⅰb G3 Ⅰc、Ⅱ期
肿瘤分化好或中
肿瘤分化差
肿瘤包膜完整
肿瘤包膜破裂
包膜表面无肿瘤
包膜表面有肿瘤
无腹水
有腹水
腹腔冲洗液（-）
腹腔冲洗液（+）
无严重粘连
8.6
MOS 月 32
30
29
18
M-F-up 月 35
31
42
16.9
Ⅱ期研究新药联合化疗的疗效 （2004ASCO）
神经毒性
G3-4 %
Doxil/CB P
51
口腔炎 G3-4%
12
恶心吐 G2-3%
32
OXA/DD P
67
——
50
Pac/DDP 29
7
35
脱发 G2%
12
——
86
虚弱 手足综 G2-3% 合征%
二线铂类治疗明显
2002年GINECO报道583例复发癌 二线RR与TIF关系
研究表明
TPI< 3个月肿瘤PD RR最差 RR 9％ TTP 90d OS 217d
TPI<3个月和 <12个月 无PD RR相似 RR 24-35％ OS 275-393d
>12和>18月 RR和OS提高 RR 52-62％ OS 675, 957d RR和以前化疗方案与疗效无关
多数学者赞同 TFI可预报ROC化疗敏感性
其他因素
2. 多个复发灶、有腹水、手术不能切净预后差 3.浆液腺癌、疗效好、透明、粘液癌差、
独立性 肿瘤最大直径≤5cm 手术能复 合切除预后好
三、复发卵巢癌的治疗
姑息治疗 目的 缓解症状 减轻痛苦 改善生存质量 尽量延长生存
AOC多数1-2内复发 二线化疗生存1-2年
作者
MTFI 方案 人数 RR M PFS
(月)
(%) (月)
MOS (月)
Bolis 17 CBP 95 55 14
24
(2001)
CBP/ADM 95 58 18
28
Colombo2 30 Tax 41 49 7
20
(1996)
CAP方案 38 54 19
24
研究表明
单药与联合化疗RR MOS相近 联合化疗仅增加 MPFS
复发癌的指征
临床发现肿瘤、胸腹水、盆腹包块脏器或LM等 影相学发现肿瘤 出现相应的症状 肠梗阻 CA125持续上升
排除炎症、恶性及良性肿瘤等
复发癌分组
根据一线化疗RR和TFI 1.顺铂敏感（铂类敏感） 一线化疗有效 TFI>6个月 对铂类再治疗仍可能敏感 2.顺铂耐药（铂类耐药）
一线化疗中未控或进展 难治性卵巢癌
3)肿瘤转移方式 五年生存 盆腹广泛转移 26％
无盆腹广泛转移 64％ 肠道受侵 肠系膜转移
腹膜后转移 复发率高 4）肿瘤组织学类型 粘液癌和透明细胞癌预后差
粘液癌晚期分化差多属原发耐药、顺铂为基础化疗， 有效率为20％，中位生存11个月 透明癌 化疗 RR 11％ 浆液 72％
5. AOC一线化疗达CR时CA125水平与 MPFS的关系（2005 ASCO）
2005年AGO-OVAR在ASCO会议报道 多中心的研究结果，评估ROC减瘤术后预后因素： ROC的二次手术只有可见肿瘤的完全切除与延长生 存有关。 无残存肿瘤者 中位生存45.2月 有残存肿瘤者 中位生存19.7月
肿瘤可能完全切除的影响因素（多变量因素分析） 初次或早期手术肿瘤已被完全切除 不伴腹水 肠粘连或术中发现肿瘤腹膜转移，肿瘤完全切除率低。 上述评估选择的病人50—60%肿瘤可能完全切除 肿瘤复发后先化疗后手术者疗效差
2.晚期癌复发相关因素
1) 残存肿瘤大小是重要因素 五年生存 无残存62％ 有残存28％ 二年生存 无残存80％ >2cm 22% 残存瘤<1cm比>1cm 生存长2倍
2) 肿瘤一线化疗的敏感程度 肿瘤一线化疗进展 二线化疗RR 10％ 化疗敏感可长期生存 CA125 2-3疗程降至正常 化疗敏感 2-3疗程未至正常或反跳耐药
二次减瘤术
复杂而困难 手术医生要有足够的经验 耐心、细致松解肠粘连，避免肠损伤 手术常涉及部分肠道、残存网膜 盆腔肿块、脾转移、LM等切除 膀胱截石位有利了解肿瘤和直肠膀胱阴道的关系。 盆底肿瘤切除 常见并发症肠麻痒、肠瘘 尿管损伤、感染等。
2.复发卵巢上皮癌的化疗
一线化疗RR 70-80％ CR50％ CR中50-70％复发 晚期癌生存20％
AOC一线化疗TX/CBP 6疗程达CR SWGO 97人，达CR后用HMM巩固化疗6程 SWOG/GOG 287人用TX巩固治疗3-6疗程 两组6疗程达CR后检测CA125水平 CA125水平与MPFS关系 CA125水平≤10u/ml ≥10-20u/ml ≥20-35u/ml MPFS 24个月 17个月 7个月 与巩固治疗用药无关 一线化疗后达到CR时CA125 ≤10u/ml有明显长的 MPFS
联合化疗
近年来报道单药对联合及新药 联合化疗治疗铂类敏感或复发结果
2003年ICON4和AGO-OVAR2-2协作组 随机研究结果
分组
人数
铂类单药
410
泰素联合铂类 392
疗效
追随42个月结果
存活相对 两年存活 中位生存 风险比 绝对差 绝对差
相同
0.82 （p=0.02）
（50%） （57%）
多数学者赞同 临床/影像学发现肿物/出现相关的症状为复发，应予
治疗 单纯CA125↑（≤35u/ml）
80％ EOC 诊断时CA125 ↑ 90％ EOC CA125升降与肿瘤进展和消退相关 85％ ROC CA125↑ 排除影响CA125 ↑因素 CA125 ↑预示肿瘤复发
赞同早期CA125 ↑观察