远方运用血脉理论诊治老年高血压肾病经验

远方运用血脉理论诊治老年高血压肾病经验
韩颜霞;远方
【摘要】肾脏是高血压损害的重要靶器官,高血压肾损害成为慢性肾脏病进展至终末期肾衰的重要原因.运用中医药防治老年性高血压肾病取得了长足进步.目前治疗
老年性高血压肾病多从\"肝\"论治,远方另辟蹊径,运用血脉理论按脉胀病治疗老年
高血压肾病,临床注重扶助正气、驱除邪实,使血脉平和流畅,取得良好疗效.
【期刊名称】《江西中医药》
【年(卷),期】2019(050)001
【总页数】3页(P18-20)
【关键词】血脉理论;脉胀;老年高血压肾病;远方
【作者】韩颜霞;远方
【作者单位】辽宁中医药大学沈阳 110032;辽宁中医药大学附属医院沈阳110032
【正文语种】中文
高血压是一种发病率高、并发症多、病死率高的血管性疾病。

60岁以上老年人群中，有超过60%的高血压患者。

而肾脏既是血压调节的重要器官，又是高血压损
害的主要靶器官之一［1］。

高血压肾损害已然成为促进慢性肾脏病持续进展，并发展至终末期肾病的主要病因［2］。

近年国内学者在常规降压治疗基础上联合应用中医中药，在辅助降压、改善症状及延缓肾功能恶化方面取得一定成效［3-5］。

导师远方教授按脉胀病运用血脉理论辅助治疗老年高血压肾病颇有心得，现总结如下，分享同侪。

1 血脉理论及“脉胀”病名探讨
李时珍在《濒湖脉学》中论述：“脉乃血脉，气血之先，血之隧道，气息应焉。

”血脉系统是由血、脉、气三者构成。

血液周而复始在脉管中循环流动，不断地给人体提供营养的精微物质，为人体生命活动提供不可或缺的物质支持。

脉为血之府，是血液循环周身的通路，脉道通畅，气血才可畅通无阻的流注全身，内至脏腑、外达肢节。

气为血之帅，推动血液在脉道中正常运行。

血、脉、气三者关系紧密，构成了相对独立的血脉系统。

脉胀是以血脉理论为基础，“脉胀”一词最早见于《灵枢·胀论》：“营气循脉，
卫气逆为脉胀。

”营气行于脉中，运输水谷精微物质流向五脏六腑，使脏腑均能正常行使其功能活动；卫气行于脉外，起到保护营气正常于脉道中循行的作用。

若卫气受到某种因素的干扰，运行方向逆乱，势必会影响到营气，使营气运行不循常道，所谓“营卫逆乱，血脉失和”［6］。

营卫的病变即为气血的病变，气血运行失常为逆，营卫气血逆乱致血脉失和为主要病机的疾病，则为脉胀。

高血压在中医文献中没有对应的病名，临床上经常用“眩晕”“头痛”等症状来命名，但是有些高血压患者因血压长期处于较高水平，身体已产生一定耐受力，没有头痛、眩晕等症状。

还有些患者经治疗后眩晕、头痛等症状减轻，但是血压还是居高不下。

此时用“眩晕”“头痛”等症状来命名高血压病就有些片面，在中医治疗上也会限制思路，所以王清海教授首用“脉胀”作为高血压病名［7］。

而血压是血液在动脉血管中流动时的血流动力与血管自身的阻力之间产生的压力，肾小球同是由肾动脉分支形成的毛细血管球，远方教授认为高血压肾病也可以用脉胀病来解释，从血脉辨证入手，分析引起脉胀的原因，从而治疗老年高血压肾病。

2 脉胀成因及病症分析
张介宾在《类经》中说：“脉大者，邪之盛也，其脉大坚以涩者，胀也，脉坚者，邪之实也，涩因气血之虚不能流利也。

”老年高血压肾病患者由于先天精气衰竭，或饮食不节、久病耗伤等后天失于补养的原因，致使脉因气血亏虚而血流不畅、邪实滞留脉道而致血流瘀涩，脉道胀大搏坚，引起“脉胀”。

远师总结引起脉胀的原因有二：因虚致胀和因实致胀。

其中虚以脾虚、肾虚、肝木失养致胀为主；实则包含血瘀、湿浊和溺毒致胀。

2.1 因虚致胀
2.1.1 脾虚致胀患者脾气及脾阳亏虚，气血生化乏源，一不能奉心化血、渗灌血脉，致使脉道空虚；二不能固摄血液，致使血溢脉外；三不能运化水湿，致使水液停聚脉道，以上均引起脉中气血逆乱，血脉失和，脉道涩滞不畅而导致脉胀。

脾气虚者主要症见纳少神疲，浮肿，腹胀便溏，皮下出血；偏脾阳虚者，中焦虚寒症状较明显，常表现肢冷畏寒，大便清稀。

舌质淡苔白，脉弱。

2.1.2 肾虚致胀肾水亏虚，不能清泻心火，致心火上炎，鼓动脉管中血液，血流加速致使脉搏胀满。

常见眩晕耳鸣、潮热盗汗、失眠多梦，舌红少苔，脉细数。

肾阳亏虚，脉中血液失于温煦，血得寒则凝，血行不畅致胀。

主要症见腰膝酸软冷痛、神疲乏力、夜尿频多。

肾阳虚衰者，命门之火不能温阳脾土，脾阳亦虚，可见大便溏稀或五更泄泻。

肾阳虚衰，气化无权，水气上泛，可见全身水肿，腰以下肿甚。

肾气亏虚，纳气无权，可见咳喘，气短乏力，语声低微，舌淡苔白，脉沉细无力。

2.1.3 肝木失养致胀肝为血海，肝藏血功能对脉中血液有调节作用。

而“土衰木萎”，脾气虚弱生化乏源、统摄无权，致血虚、血溢脉外，使肝血不足；肝肾精血同源，肾精亏则肝血亦亏，致使肝脏不能正常调节脉道血量。

同时，肝主疏泄气机，而脾气亏虚、肾失封藏可致肝木失于濡养，疏泄功能失司，脉道气机失调。

血脉气血逆乱，引起脉胀。

症见胸胁胀闷太息，头晕耳鸣，情志不畅，抑郁，纳呆腹胀，爪甲不荣，舌淡苔白，脉弦细。

肝阴不足，甚则肝阳相对偏亢者，可见五心烦热，
眼干目涩，口燥咽干，舌红少苔，脉弦数。

2.2 因实致胀
2.2.1 血瘀致脉胀《血证论》说：“盖血初离经，清血也，鲜血也，然即是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。

”《诸病源候论》曰：“血之在身，随气而行，常无停积。

”血液于脉道中运行，受任于气，故谓“气为血之帅”。

王清任《医林改错》中云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。

”肾脏病日久，病势缠绵，其一，脾气不能统摄血液，致血溢脉外形成瘀血；其二，肝脾肾之气不能推动血液在脉管中顺利的运行而致血液迟滞成瘀；其三，脾肾阳虚生寒，虚寒致脉道拘挛，同时阳气虚，温煦功能减弱，血得寒则凝，致血运不畅。

以上三个方面均使血液壅塞脉道，致脉道胀满。

患者除腰膝酸软、周身乏力等症状之外，还容易出现肢体疼痛、皮肤瘀斑瘀点、肌肤甲错、口唇青紫等症状，舌象常为舌质紫暗，舌上有瘀斑瘀点，舌下络脉粗胀青紫，脉象呈沉弦细涩之象。

2.2.2 湿浊致脉胀肾为水脏，体内水液的分布、排泄均倚靠肾气的开阖。

脾位于中焦，“诸湿肿满，皆属于脾”，脾在人体水液代谢过程中也起到重要作用。

而老年患者由于脾肾亏虚，运化水液的功能减弱，水液潴留体内。

水湿互结停聚脉道使得脉道过度充盈，脉压随之升高，脉搏胀满，血压升高。

《灵枢·胀论》云：“肾胀者，腹满引背央央然，腰髀痛。

”患者会出现腰酸膝痛，腹部胀满，牵引腰背痛。

因湿易困脾，患者可见肢倦乏力、气短懒言、肌肤不仁、关节疼痛重着、纳谷不香、脘腹胀满、口中粘腻、小便短少、大便溏泄等症状；水湿上犯凌心射肺，可表现心悸眩晕、咳喘吐涎沫、胸闷痞满；水湿上扰清窍，出现头痛如裹、记忆力减退，甚者神志异常。

湿阻日久化热，常表现为口苦泛呕，心烦不寐，小便灼热。

舌质淡，苔白腻或黄腻，脉沉缓。

水液亦为血液的主要成分，水与血在生理上皆属于阴，二者俱荣俱损，正如《血证论》云：“血结亦病水，水结亦病血。

”所以瘀水互结而致的脉胀在临床上多为常见。

2.2.3 溺毒致脉胀《素问·五常政大论》言：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。

”《金匮要略心典》记载：“毒，邪气蕴结不解之谓。

”邪气亢盛或蕴结日久乃成毒邪。

毒邪分为外毒和内毒，外毒指人体外感六淫、疫毒之邪，内毒指人体五脏虚损，代谢废物蕴结体内，内生邪气。

而老年患者由于肝脾肾亏虚，邪气内生，此时又极易感受外邪，内忧外患。

溺毒充斥血脉以致脉管僵硬、血液凝滞脉管淤阻脉道造成脉胀；溺毒上犯脑窍，可见头痛头晕、健忘，甚则晕厥、神昏谵语、抑郁或狂躁，溺毒黏滞淤阻肾络，可致尿少、尿闭；溺毒内阻中焦，可见恶心呕吐、食欲不振、便秘或腹胀便溏；毒溢肌肤，可见皮肤瘙痒，肢体麻木。

舌质暗，苔薄白，脉沉细。

血瘀、湿浊盘踞日久亦可化生为毒，成为瘀毒、浊毒，缠绵难驱。

3 脉胀立法组方分析
远方教授认为老年高血压肾病患者常呈现虚实夹杂的状态，肝脾肾亏虚致血脉不利，血瘀、湿浊、溺毒壅塞血脉导致脉胀。

因此在治疗上以调理营卫气血运行障碍为大法，施以益肾健脾养肝之法补益气血致使血脉充盈，兼以活血化瘀、渗湿利水，泄浊祛毒之法驱除实邪使血脉通畅流利，自拟扶正祛邪方，药用太子参、黄芪、白术、大黄、车前子、菟丝子、山茱萸、广藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻等。

方中太子参性平，益气健脾，养胃生津。

黄芪善补脾气，有“补气之长”之称，善消脾虚水液失运之浮肿尿少。

白术功善补脾气，三者共助后天之本；菟丝子既能助肾阳，又能益阴精，山茱萸入肝肾经，有补益肝肾，收敛固涩的功用，二者以养先天之精；广藿香、佩兰芳香化浊；砂仁、白豆蔻化湿行气，温脾开胃；大黄逐瘀通经、通腑泄浊；车前子功能利尿渗湿祛痰。

本方标本兼顾，配伍得当。

4 临证加减化裁用药
在临床运用中，远方教授会根据每个患者不同的临床表现进行加减化裁。

以脾虚为重者，常联合参苓白术散以健脾益气、渗湿止泻。

肾阳虚重者，常加肉桂以温肾阳，或加桂枝以温通经脉。

血瘀甚者，常加丹参、红花活血祛瘀，通经止痛；鸡血藤色
赤入血，用其活血养血之功；地龙通经活络、活血化瘀。

毒邪盛者，常以莪术破血行气，消积止痛；或取水蛭破血通经，逐瘀消癥之功。

湿浊致胀者，随证加半夏，用以燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结之功；或加薏苡仁渗湿利水。

湿阻日久化热，成湿热之象，若心经热盛，心烦不寐，常加黄连、栀子、琥珀、龙齿、牡蛎等清热除烦、宁心安神；若中焦湿热，常用温胆汤加减清热燥湿、化痰利胆、和胃止呕［8］；若下焦湿热，小便短赤，常用四妙丸加减，其中黄柏苦寒沉降，归肾、膀胱经，长于清下焦湿热。

牛膝为引经药可引药直达下焦。

“百病生于气也”，气机失调是疾病发生普遍存在状态，远师擅用理气之品调畅气机以助血脉调和。

脾胃位于中焦，乃人体气机升降之枢纽，安和脾胃即可协调气机出入、升清降浊，酌情选用枳壳、陈皮、佛手、香橼等健脾理气之品。

大便干燥，或水肿甚，胸膈满闷者，佐以葶苈子、苏子等宣肺理气之品，寓意“提壶揭盖”。

肝主疏泄，亦能调畅气机，随证加柴胡、香附、川楝子以疏肝理气。

5 验案举隅
患者，男，65岁，腰酸乏力反复发作6年，加重2周于2017年4月10日就诊于肾内科门诊。

既往高血压病史8年，高血压肾病病史6年，慢性肾衰竭病史2年，间断口服降压药物及中成药治疗，肾功能逐渐恶化，血压控制不佳。

现症见：腰酸痛，乏力，怯寒，纳差恶心，小便量少，24h尿量800mL左右，夜尿3～4次/夜，大便秘，次/2日。

查体：双下肢指压痕（+），血压160/120mmHg，舌质紫暗，苔白腻，脉沉弦细。

查尿常规：尿蛋白（+），尿微量白蛋白：
108mg/L，血肌酐：255μmol/L，尿素氮：13.3mmol/L。

诊断为脉胀，证属脾肾两虚，湿浊血瘀溺毒致胀型。

治法：补肾健脾，化湿祛毒，活血化瘀。

处方：太子参20g、黄芪30g、白术15g、生大黄9g后下、车前子15g、菟丝子10g、山茱萸15g、广藿香10g、佩兰10g、砂仁6g、白豆蔻15g、薏苡仁20g、半夏15g、枳壳10g、地龙10g。

15剂，日1剂，分3次，水煎服。

2017年4 月24日复诊，患者自觉腰酸疼乏力症状已有缓解，怯寒症状有所好转，食欲渐佳，无恶心，24h尿量1 500mL，夜尿2～3次/夜，大便可。

查：双下肢
指压痕（+-），血压148/80mmHg，舌质暗、苔白，脉沉弦细。

复查，尿蛋白（+），尿微量白蛋白：78.2mg/L，血肌酐：136μmol/L，尿素氮：9.8mmol/L。

患者病情平稳，门诊随诊。

参考文献
【相关文献】
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［2］杨萃.中西医结合治疗高血压早期肾损害的研究进展[A]. 国际数字医学会、Digital Chinese Medicine.湖南中医药大学学报2016/专集：国际数字医学会数字中医药分会成立大会暨首届数字
中医药学术交流会论文集[C].国际数字医学会, 2016.
［3］高慧.滋阴大补汤治疗高血压肾病所致慢性肾功能衰竭37例[J].河南中医, 2016, 36(4):638-640.
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［7］王清海.论高血压的中医概念与病名[J].中华中医药学刊,2008(11):2 321-2 323.
［8］王浩东，远方.远方教授运用温胆汤治疗慢性肾衰湿浊证经验[J].中医临床研究, 2017,
9(16):84-85.。