健康体适能评估表-私教20161104

健康和体适能评估表 Health And Fitness Assessment Kit
私人教练专用 For Personal Trainer
NAME____________ Trainer____________
供学习参考


身体状况平安问卷调查 PAR-Q FORM
〔年龄 15—69 岁人士之调查问卷〕
A Questionnaire for people Aged 15 to 69
NAME____________
为阁下平安，请答复以下问题〔在使用□内打√〕 For your safety, please answer the following questions by ticking (√) the appropriate box (x)
没有 有〔或〕不清楚
NO
YES or not sure
□□
您的医生有否告诉你，您的心脏有问题 并要求你只能在医生的建议下，才能
参与运动？
Does your doctor ever said that you have a heart condition and s that you should only do physical activity recommended by a doctor?
□□
当您在运动时胸腔是否感觉疼痛？ Do you feel pain in your chest when you do physical activity?
□□
再过去的一个月，你是否曾经感觉在没有运动的情况下胸腔感觉痛楚？
in the past month, did you have chest pain when you were not doing physical activity?
□□
您有否由于头晕，导致恶心 失去平衡或失去知觉？
Do you lose your balance because of dizziness or do you ever lose consciousness?
□□
您有否由于改变运动方案或运动导致你关节或骨骼疼痛？
Do you have a bone or joint problem that could be made worse by a change in your physical activity?
□□
您在体检过程中，知道自己有高血压 、高血糖、心脏等问题，并因此而吃药
吗？
Is your doctor currently prescribing drugs (for example, water pills) for your blood pressure or heart condition?
□□
你知道有否因素导致您不运动吗？ Do you know of any other reasons why you cannot do physical Activity?
我已经阅读明白及完成这份问卷，以上问题的答案均是本人同意
I have read, understood and completed this questionnaire. All questions are answered to my full satisfaction.
签署
日期
Signature___________________
Date__________________
健康和体适能评估表集
供学习参考


个人资料 Personal Information
NAME
身高 BODYHEIGHT(CM)
性别 M/F
家庭住址
年龄
ADDRESS
AGE
心血管系统及身体成分测试
1st
2nd
3rd
4th
B.P.M
静态心率
Target Training Heart Rate(50-75%)
目标心率
Blood Pressure(mmHg)
血压
Body Weight(kg)
体重
BMI
身高体重比
%Body Fat
%脂肪
FAT MASS
脂肪重量
FFM
瘦体重
TBW
水分
运动能力和身体
1st
2nd
3rd
4th
Aerobic Capacity(ml/kg/min) 最大吸氧量 Maximum No.of push-ups 俯卧撑测试 No.of crunch compaeated in 20 sec 20 秒卷腹测试 Trunk Forward Flexion (inch) 坐姿前屈
身体围度
1st
2nd
3rd
4th
供学习参考


肩围 胸围 腹围 腰围 臀围 大腿 左/右 小腿 左/右 大臂 左/右 前臂 左/右
重要脂肪 Essential Fat
运发动 Competitive Athletes 一般健康人士 General Health 体脂百分比较高
Unhealthy 痴肥
Obese
体脂比例 Body composition 女性 Women 11——14%
12——22%
16——25%
26——31%
>32%
男性 men 3——5%
5——13%
12——18%
19——24%
>25%
Chester Step Test /台阶测试 12" (30cm) Step
Name
Age
MaxHR
___________________ 年龄_____
最大心率______bpm
Heart Rate (beats/minute
220
210
200
190
供学习参考
80% MaxHR _ 最大心率的 80%______bp


180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
ml/kg/min
14
19
24
29
34
39
44
49
54
59
Step Level 阶段
Ⅰ Ⅱ ⅢⅣ Ⅴ
Steps per min.每分钟台阶次数
15 20 25 30 35
Results Tables 测试结果
Step Level 阶段
I
II
III
IV
V
Date of Test 测试日期
Heart Rate 心率
Aerobic Capacity 最 大 吸 氧 量
(ml/kg/min)
Exertion Level 自觉运动强度
Fitness Rating 评级
Norms for Aerobic Capacity 最大摄氧量的标准表格(ml/kg/min)
Males Age Group 男性年龄组别
Females Age Group 女性年龄组别
15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-65 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-65
Excellent
60+
55+
50+
46+
44+
42+
55+
50+
46+
43+
41+
39+
Good
48-59 44-54 40-49 37-45 35-43 33-39 44-54 40-49 36-45 34-42 33-40 31-38
Average
39-47 35-43 34-39 32-36 29-34 25-32 36-43 32-39 30-35 28-33 26-40 24-30
Below Average 30-38 28-35 26-33 25-31 23-28 20-24 29-35 27-31 25-29 22-27 21-25 19-23
poor
<30
<28
<26
<25
<23
<20
<29
<27
<25
<24
<22
<19
人体侧面观
1
供学习参考
1st
头: 中立位 □ 前倾 □ 后仰 □
2nd
□
□
□
(前方颈部肌肉是否过紧？前方颈部肌肉是否过弱？) 建议:___________________________
1st
颈椎: 中立位 □ 过于前曲 □
2nd
□
□
1st
肩胛骨: 中立位 □
圆肩 □
2nd
□
□
(胸部肌肉是否过紧？上背部肌肉是否过弱？) 建议:__________________________________
1st
胸椎: 中立位 □ 过于后曲 □


2nd
□
□
1st
腰椎: 中立位 □ 过于前曲 □
2nd
□
□
(下背部肌肉是否过紧？腹部肌肉是否过弱？) 建议:_________________________________
1st
骨盆: 中立位 □ 前倾 □ 后倾 □
2nd
□
□
□
(髋屈曲肌是否过紧？臀部肌肉是否过弱？) 建议:___________________________________
1st
髋关节: 中立位 □ 屈曲 □ 伸展 □
2nd
□
□
□
1st
膝关节: 中立位 □ 超伸 □
2nd
□
□
负重站立运动时本卷须知？) 建议:___________________________________
1st 测试日期: _______________ 2nd 测试日期: _______________
教练: _______________
人体反面观
教练: _______________
1st
头部: 中立位 □ ___ 侧倾 □ ___ 扭转 □
2nd
□
□
□
(颈侧肌肉是否过紧？) 建议: ______________________________________
1st
肩部: 中立位 □ ___ 耸肩 □ ___ 塌肩 □
2nd
□
□
□
(肩胛骨部位肌肉是否过紧？) 建议:_________________________________
1st
肩胛骨: 中立位 □ 肩带前引 □ 肩带缩回 □
2nd
□
□
□
1st
胸腰椎: 成一直线 □ S 形 □ C 形 □
2nd
□
□
□
(抗阻力训练时本卷须知？伸展运动？) 建议:___________________________
供学习参考


1st
骨盆: 中立位 □ 骨盆侧倾 □
2nd
□
□
1st 测试日期: _______________ 2nd 测试日期: _______________
教练: _______________ 教练: _______________
供学习参考


运动处方：
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