耳部手术同意书

温州长庚耳鼻喉医院手术同意书附页
患者姓名性别年龄科别床号住院号
耳部手术可能发生的风险
1.耳部、颞部感觉异常，感觉障碍，耳廓软骨膜炎，耳前瘘管分支过多，术后有复发的可能，耳廓畸形、瘢痕形成，术后外耳道狭窄、闭锁。

2.术后移植物脱落，继发性鼓膜穿孔，鼓室腔粘连、鼓室硬化。

3.术中面神经损伤，内耳损伤，术后面瘫，舌肌运动障碍，迷路瘘、迷路炎发生。

术后眩晕、耳鸣、感音神经性聋。

4.乙状窦损伤致出血，鼓室盖损伤引起脑脊液耳漏，颅内感染。

5.术后听力无明显改善甚至听力下降、失聪，长期不干耳。

6.胆脂瘤残留及复发，继发性胆脂瘤发生，肿瘤、囊肿复发，留置管脱出或堵塞，味觉减退或丧失，颞颌关节功能紊乱及感染，张口困难、腮腺漏。

7.有分期手术的可能，其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等。

8.术中改变术式。

患者或近亲属或法定代理人签字医生签字年月日年月日。