心胸外科ppt课件

B) 多根多处肋骨骨折,采用加压包扎.消除 反常呼吸运动,协助咯痰,清除呼吸道分泌 物,保证呼吸道通畅,必要时行气管镜吸痰 或气管切开,确保吸氧/吸痰/及辅助呼吸.
软化胸壁(连枷胸)的局部处理:
a. 加压包扎
b.牵引固定 c. 内固定.
C)开放性肋骨骨折的处理, 着重清创/固定/预防感染.
第Ⅲ节 气胸
胸膜腔感染，产生脓性渗出液积聚于胸 膜腔内，称为脓胸。
分为急性和慢性脓胸。 依据范围分为全和包裹性脓胸.
病因/病理：脓胸主要是胸膜腔继发性感染。
感染途径： 1直接扩散2淋巴道扩散 3血行性拨散 致病菌：金葡萄球菌为主，其他菌较少见。
病理分期： 1渗出期即急性期，组织炎性变，胸膜充血，水肿。 渗出稀薄，澄清的浆液，细胞成分少。 2纤维素化脓期，是过度阶段，渗液中大量中性粒细 胞，纤维素沉积有粘连/局限倾向。 3 机化期。有纤维板形成。压迫肺组织。
临床表现:
根据出血量/ 出血速度/ 患者体质而不同 . 小量出血(500毫升以下),无明显症状.x-ray示肋 膈窦消失. 中等量以上出血,有失血性休克表现.查 体/x-ray示胸腔积液体征.诊断性穿刺抽出不凝血, 可助诊.
进行性出血的判断: 1) 脉搏渐进增快,血压持续下降.
2) 输血补液,血压难以维持正常水平. 3) 血红蛋白 / 红细胞记数 / 红细胞压 测定, 持续下降. 4) 反复x-ray检查,积液阴影增大. 5)闭式引流量持续3小时每小时超过200毫
2)抽气/排气减压 ,促使肺膨胀. 3)抗感染/抗休克
4) 疑有内脏损伤或进行性出血 / 需开胸探 察.
≡ .张力性气胸(高压性气胸)
常见于肥大泡破裂或大的肺裂伤及支气管 破裂.裂口形成单向活瓣,随呼吸只漏气,反复渐 进,压力升高,伤侧肺萎陷,纵隔移位,而影响健 侧,使呼吸循环功能严重紊乱.气体溢出至皮下 形成皮下气肿.
第Ⅰ章：胸部外 伤
第Ⅰ节:概论
分类 :
依据是否伤及胸膜腔 / 造成胸膜腔与外界 相通/而分为闭合性和开放性两类.
临床表现:
1.以胸痛为主,有压痛. 2.呼吸困难,浅快. 由于疼痛/支气管堵塞/ 肺水肿,淤血, 出血/软化胸壁,反常呼吸运 动等因素影响了通气换气而出现症状.
3.痰中带血或血痰,考虑有肺或支气管 的损伤.
升. / 24小时超过1000毫升.
血胸并发感染 , 出现感染中毒症状 , 积 红/白细胞比100:1提示感染(正常为500:1).
治疗: 1) 非进行性血胸, 小量出血可自行吸收 .
量多者,穿刺抽血,并预防感染.
2)进行性血胸,给予输血补液抗休克,积极 准备剖胸探察止血.
3)凝固性血胸,尽早剖胸清除积血和, 以防
=.慢性脓胸
急性脓胸4-6周后脓腔未见消失,脓液稠厚并有大量 沉积物,示已进入慢性期.
病因:1 急性阶段治疗不当 2感染原未清除 3 特异 性感染
临床表现/诊断：有急性病史,呈消耗体质.发热,消瘦 ,贫血和低蛋白血症,气短,咳嗽.体检胸壁下,胸廓活动弱 , 叩诊呈实音,呼吸音减弱或消失.x-ray示胸膜肥厚,肋间 隙变窄,纵隔向患侧移位.
萎陷治疗：一次或分次行胸廓改形术
肺包虫病
好发于畜牧区的寄生虫病。多发于肝脏。 临床表现：可有咳嗽，胸痛等非典型症状。 囊肿破裂咯出粉皮样物质。可有过敏反应。 合并感染出现中毒症状。
诊断：了解病史。 X-ray检查是重要方法。 常见嗜酸性粒细胞增多。 Casoni-test 。 *怀疑肺包虫时，禁忌胸部穿刺。
临床表现：反复肺部感染，发热，咳 嗽，脓 痰，咯血，可并发大咯血。
诊断依据主要是支气管造影。 分类：柱状/囊状/混合型
手术适应症：一般情况/体质良，重要脏器功 能良。
1 单叶病变单叶切除 2 跨叶病变，双叶或叶加段切除 3 单侧全肺切除 4 双肺有病变，同期或分期肺叶切除 5大咯血病人，药物治疗无效，若明确部位， 行急诊肺叶切除术。
禁忌症：身体条件差，重要脏器功能不全。合 并急性感染未有效控制。
术前准备：控制感染。碘油造影。心肺功能评 价及培养/锻炼。改善全身状况。
肺结核的外科治疗 包括切除治疗和萎陷治疗
切除治疗适应症；
1空洞型肺结核，壁厚大于3毫米/反复感染/内科
治疗无效。
2合并支气管狭窄及支气管扩张。 3 结核球直径大于2厘米。 4毁损肺 5反复大咯血 6合并结核性脓胸 7与肺癌并存，或形成瘢痕癌
临床表现: 病情发展迅速, 较前二者危重, 极度呼吸
困难,端坐呼吸,紫绀,烦躁不安, 以至昏迷.
体检呈明显气胸体征,伴皮下气肿.
x-ray有同样表现.
诊断: 根据临床表现,及胸膜腔穿刺有高压气
溢出,且抽气后又加重,有助于诊断.
处理: 立即排气减压.
放置引流管排气,必要时剖胸修补或行 肺段/肺叶切除.
3 胸膜 : 在胸廓的内表面和肺脏的外表面的一 半透明浆膜,二者相互延续,构成封闭的腔隙胸膜腔.具有生理负压.潜在的.密闭的特点.有 少量润滑液,减少摩擦. 4.心脏.大血管.食管.大气管及淋巴管等组织 构成纵隔将胸腔分为左右胸膜腔. 由于心脏纵 轴偏左,右侧容积大于左侧. 5.膈肌构成基底,并有裂孔存在,使相应脏器通 过.其收缩,舒张完成呼吸运动.受膈神经支配.
—.急性脓胸 临床表现/ 诊断 ：胸痛 . 心悸 . 呼吸困难 . 咳嗽 及乏力.体检有胸腔积液体征.
辅查 : 白细胞增高 , 中性粒细胞 80/100 以
核左移 , 可见中毒颗粒 . x-ray 示胸腔积液 . 或液
气胸/包裹性积液.行诊断性穿刺并行细菌培 养及药敏实验.
治疗 : 原则 : 1 控制感染 2 充分排净脓 肺膨胀 a 穿刺抽液冲洗 b 放置胸管引流c 开 胸廓清术
创/排气排血减压/防感染/抗休克/保证 呼吸道通畅/
剖胸探查指征:
1.胸膜腔内进行性出血 2.经胸膜腔引流后, 持续大
量漏气 3.心脏损伤 4.胸腹联合伤 5.胸内异物存留
第Ⅱ节： 肋骨骨 折
1 损伤原因
a ．直接暴力 b. 间接暴力 c. 病理性骨折
2. 病理：
1 - 3肋由于得到肌肉和肩胛骨的 保护，不易骨折，若有骨折发生， 说明受到的外力较大，对于内脏的 损伤也较为严重。 11，12肋是游离 肋，对外力的作用有一定的缓冲， 亦不易骨折。 4-10肋自身较长且前 后固定易发生骨折。
概念： 胸膜腔内积气，称为气胸。 其发生率仅次于肋骨骨折，
气体的来源： 肺组织/支气管破裂，胸壁开放伤
口，气体进入胸膜腔，肺组织萎陷。
分类：
闭合性. 开放性. 张力性
---.闭合性气胸
多为肋骨骨折的并发症,小的裂口待肺组 织萎陷不再漏气.对胸膜腔负压影响小.小 量气胸 , 肺组织萎陷不足 1/3, 影响呼吸和循 环功能小,多无明显症状.,表现出胸闷,胸痛, 气短.查体呈气胸体征.x-ray显示肺组织萎 陷和胸膜腔内积气,部分有积液.
脓/形成脓肿/破溃/窦道溃疡/骨质破坏
临床表现/诊断：
结核中毒症状。寒性脓肿。经久不愈的窦 道或溃疡。可见脓液，内含干酪样坏死物质。 部分患者继发混合感染。
根据有结核病史，慢性肿快，干酪样坏死 物质，可明确诊断。
治疗：
抗痨治疗 穿刺抽液 病灶清除，一定要彻底，
以免复发。
持续抗痨治疗一年左
右。
第Ⅱ节 脓 胸
1.消毒 2.局麻 3.切开分离 4.置管 5.缝合固定 6.连接水封瓶
观察引流气液的量/颜色等情况，一 般 每24小时更换瓶内液。随具体情况
而定。
拔管指征： 1 呼吸音良好 2 水柱停止波动 3 无气液排出 4 X-ray示肺膨胀良好
*拔管时，嘱病人深吸气后屏气， 迅速拔管，同时用油纱紧盖伤口， 或收紧缝线，并用胶布固定。
应用抗生素,预防感染.
第Ⅳ节 血胸
胸部损伤引起胸膜腔内积血,称为血胸.伴有 气胸称为血气胸.
失血原因:
1) 肺组织损伤出血, 因压力低,可自 行停止.
2) 肋间血管或胸廓内血管出血.量大 需手术.
3) 心脏大血管破裂, 量大而急, 多在 短期内死亡.
积血压迫肺组织, 不仅有失血征象, 并 影响呼吸循环功能.血液中营养丰富,易并 发感染,形成脓胸.
禁忌症：结核活动期。合并其他脏器结核。 身 体条件差。
并发症： 1脓胸 2 支气管胸膜瘘 3结核播散
预防： 1 术前有效抗痨治疗 3-6 个月，加强支持 治疗。 2 正确掌握手术适应症和手术时机。 3 严 格无菌操作和提高手术技术水平。 4 保证引流通 畅，余肺膨胀良。 5 术后加强抗感染和抗痨治疗。
3.病理生理:
单根单处肋骨骨折,主要是骨折部位的 疼痛.多根多处肋骨骨折, 因为形成软化 胸壁(连枷胸),而出现反常呼吸运动.若 合并有气胸或血胸,表现为气短及休克.
4.临床表现:
有外伤史 , 胸痛 , 活动 \ 深呼吸 \ 咳嗽时加重 . 并有不同程度的呼吸困难.体检时,受伤部位会 有肿胀 , 按之有压痛 , 可有骨摩擦感及骨摩擦 即可判断肋骨骨折存在.这可与单纯软组织损伤 鉴别 . 多根多处肋骨骨折时, 软化胸壁 ( 连枷胸) 及有反常呼吸运动.伴有皮下气肿\气胸\血胸并 发症时,有相应的体征.
第Ⅱ章 胸部感染
第Ⅰ节 胸壁结核
指胸部软组织/肋骨/肋软骨及胸骨 发生的结核病变,多继发于肺或胸膜结核. 以青少年和年老体弱者多见。
近年来，发病率有上升趋势。
病因/病理： 结核菌侵入途径：
1淋巴途径， 侵及肋间或胸骨旁淋巴结 2肺或胸膜结核直接侵入胸壁组织 ，
3 血液途径， 引起结核性骨髓炎 各种途径感染后，发生干酪样坏死/化
胸外科学
胸外应用解剖简介:
1. 胸部承上启下 , 内有心肺等重要脏器 , 类似一截顶 的圆锥形. 2. 左右两侧十二根肋骨, 前后分别与胸骨及相应胸椎 相连,构成胸廓的骨性支架,外被肌肉, 以更好的保护内 部脏器.肋骨之间有肋间肌相连(起止不同,肋间外肌完 成吸气,肋间内肌完成呼气),每一肋骨的下缘内侧有一 肋沟,有血管,疗, 约在 1-2 周内吸 收.大量气胸,行胸膜腔穿刺抽气,或放置胸 腔闭式引流管排气,促使肺组织膨胀,并防 治感染.
=.开放性气胸
多为枪弹伤/刀刺伤至胸壁伤口, 使胸膜腔与外界相通,空气随呼吸出 入胸膜腔,压迫肺组织萎陷.
病理生理:
1)两侧胸膜腔压力不等, 纵隔向健侧移位, 影响其扩张.
. 辅助检查
主要通过x-ray透视\照片\CT扫描明确诊 断,并判断有无血气胸存在.但肋软骨骨折x -ray不能显示.
4.治疗: A)闭合性单处肋骨骨折,骨折移位较少,多自行 愈合 . 治疗重点是止痛 \ 固定 \ 防止并发症 . 胶 固定法:用一寸宽胶布,超越伤侧前后正中线, 自
下而上,叠瓦状(重叠1/3),呼气末屏气粘贴.
治疗:原则:消除病因. 闭合脓腔.
1 调整引流管
2 胸膜纤维板剥除术
3 胸膜内胸廓改良术,根据病情 定是否 保留病肺.
第Ⅱ节 支气管扩张的外科治疗
支气管扩张是一种慢性化脓性疾病 . 长期反复 呼吸道感染和支气管阻塞 , 引起支气管壁感染 , 壁肌肉和弹力组织破坏，代以纤维结缔组织，致 使支气管壁僵化管腔扩大。属病理性改变而不可 修复。故切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩 张的有效方法。
4 肺爆震伤,多咯出泡摸样血痰.
5 休克表现,可因大量出血/缺氧/严重 创伤等因素引起.
体检可见:
胸壁挫裂伤/ 胸廓畸形/ 反常呼吸运动/ 压 痛/骨摩擦音/纵隔移位.叩诊呈鼓音/浊音.听 诊呼吸音减低或消失.
诊断: 根据病史,结合临床表现,可作出初
步诊断.或行诊断性穿刺并及时处理危 重病情.
治疗: 依据病情,先重就轻.止痛/固定/清
感染或机化 . 机化血块尽早剖胸清除和纤维
组织剥除.
4)并感染,按脓胸处理.
胸腔闭式引流术的适应症：
1 气胸/ 血胸/ 脓胸需要持续排 气/排血/排脓；
2 切开胸膜腔者
胸腔闭式引流术的方法：
气体多向上积聚，液体处于低 位，根据体征和x-ray检查，明确 诊断，选定插管肋间隙； 排气常选 定锁中线第二肋间，排液一般在腋 中线和腋后线的第6-8肋间。
2)纵隔摆动. 并影响血液回流, 引起循环功 能失调.
3).摆动气,气管内的气体反复交换,造成缺 氧/二氧化碳储留
临床表现: 气短.呼吸困难,紫绀,休克.
伤口开放的 , 随呼吸听到空气出入胸 膜腔的呼呼声.
查体呈气胸体征. x-ray 检查示肺组织萎陷和胸膜腔内
积气,纵隔移位.
治疗:
1) 封堵开放伤口/ 转为闭合性 . 消除纵隔 摆动.