高血压合并糖尿病 PPT课件

马场恒春.糖尿病患者的高血压[J].日本医学介绍，2003,24（9）：396-399
• 3. 胰岛素抵抗
胰岛素抵抗与血压的关系尚有以下两点不清楚: 诱发胰岛素抵抗的因 素与血压升高的关系; 胰岛素抵抗诱发的高胰岛素血症问题。胰岛素 本身有血管扩张作用短期使用可引起血压下降。儿茶酚胺刺激作用下 可引起非生理性的大量胰岛素分泌, 而实际中未见胰岛细胞瘤患者血 压升高的报告。长期使用时则: 通过胰岛素的细胞增殖作用引起动脉 硬化而有可能血压升高; 胰岛素增加肾脏对 N a 的重吸收可能引起血 压升高。但是否仅仅是这些作用的结果尚不十分清楚。
• ACEI对糖尿病病人具有以下作用： • 在发挥降压作用的同时，还可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性，这
一点对使用胰岛素控制血糖的病人尤为重要 • 对血糖 血脂代谢没有不良影响，有时还可以起到改善糖和脂肪代谢的
作用 • 可抑制动脉平滑肌细胞增殖，防止动脉粥样硬化形成，减轻或逆转左
心室肥厚，改善心肌功能 • 对早期糖尿病合并肾病的病人可明显降低微量蛋白尿，具有保肾功能
高血压合并糖尿病的降压药物选择
报告人：王敏 指导老师：韩强
抗高血压药
• 利尿药 • 钙通道阻滞药 • β受体阻断药 • 血管紧张素转化酶抑制药 • 血管紧张素受体Ⅱ阻断药
• 高血压病和糖尿病都是心血管疾病的主要危险因 子，两者常常合并存在，使得动脉粥样硬化发生 的几率大大增加，心血管疾病发病率可高达50%， 其中冠心病可高达25%，心血管死亡的风险也显 著升高
杜秀娟, 张保功.糖尿病高血压降压药物的合理选择[J].滨州医学院学报，2003，(3):204-205
• 植物神经功能紊乱性高血压治疗比较困难, 应用降压药可 降低卧位性高血压, 但加重立位性高血压。目前主张选择 一些不引起立位性高血压的降压药物, 如 A CEI 和钙拮抗 剂, 对重症病人可配合新一代 β受体阻滞剂如美多心安、 氨酰心安、 醋酰心胺或利尿剂吲哒帕胺。
杜秀娟, 张保功.03,26(3):204-205
• 钙拮抗剂 有选择性作用于血管平滑肌或心肌的钙通道, 扩张周围动脉, 降低外周血管阻 力而降压, 在糖尿病高血压治疗中具有较好的作用。 是糖尿病高血压合并冠 心病人的首选药物。目前较常使用的是具有平稳降压的长效钙拮抗剂, 如氨氯 地平耐受性好, 极少出现反射性心动过速, 对心脏收缩力及房室传导作用极微; 控释硝苯地平起效快, 降压平稳, 长期应用可显著抑制动脉粥样硬化过程, 改善 患者生存质量; 非洛地平对血管具有高度选择性; 尼莫地平有助于防止蛛网膜 下腔出血并发症; 尼群地平则为选择作用于平滑肌的钙拮抗剂, 对冠状动脉的 选择作用更佳, 对缺血的心肌有保护作用; 拉西地平是一种新型的二氢吡啶类 钙离子拮抗剂, 对心脏传导系统及心肌收缩功能无明显影响, 且不经肾脏排泄 而在肝内代谢, 故对肾功能不全者不需减量。 非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫 卓和维拉帕米不单独用于降压。总之, 钙拮抗剂降压疗效肯定, 无体位性低血 压, 并能扩张肾小球血管, 尤其适用于肾性高血压的治疗, 钙拮抗剂能抑制胰岛 素释放, 有利于改善胰岛素抵抗。 但也有报道认为, 胰岛素的合成需钙离子参 与, 故该药有减少胰岛素分泌, 使糖代谢恶化的可能。 钙拮抗剂的主要副作用 为心动过速、 头痛、 面红、 踝部水肿等。
• ACEI可以明显地降低糖尿病合并高血压患者心血管事件 及微血管并发症的危险性 用ACEI/ ARB 醛固酮受体阻滞 剂阻断RAAS能干预糖尿病与非糖尿病肾损害，减少尿微 量白蛋白，与其他降压药相比，RAAS系统抑制剂应作为 首选降压药物，保护肾脏。
杨玺.糖尿病高血压的药物治疗[N].中国社区医师，2010,2,26（6）
马场恒春.糖尿病患者的高血压[J].日本医学介绍，2003,24（9）：396-399
• 由于糖尿病高血压病的发生与生活方式和 饮食结构有着密切的关系，所以降压的非 药物治疗方面决不可忽视，这是药物治疗 和血压控制达标的基础治疗。
董晞耘.高血压伴糖尿病的临床治疗[J].吉林医学信息,2010,27(1~2):22-23
• 糖尿病合并高血压患者选择降压药物不同于普通 高血压患者, 不但要考虑药物的降压效果及副作用, 还要考虑降压药物对糖、 蛋白质和脂类代谢、 电 解质、 肾功能 带来的 不利影响。
刘素钗, 温风娥, 赵春云.联合降压治疗老年人 2 型糖尿病高血压的临床观察[J].实用药物与临床,2007,10(5):284-285
马场恒春.糖尿病患者的高血压[J].日本医学介绍，2003,24（9）：396-399
• 2. 遗传学背景
糖尿病, 尤其并发肾病与高血压者关系密切, 考虑两者有共同的遗传学背景, 虽 已对多数候补基因进行探讨, 但至今尚未明确。B 3 受体基因、 ACE 基因、 血管紧张素Ⅱ受体基因等的多型性, 也有报告与高血压有关, 但相反的意见也 较多。远古时代, 食物虽少但也作为能源加以储存, 体内保持少量的盐分可能 对维持血压稳定有益, 因而不能否定为了生存必须保持近似以前的环境因素。
杜秀娟, 张保功.糖尿病高血压降压药物的合理选择[J].滨州医学院学报，2003，(3):204-205
• 糖尿病高血压伴心率快、 心绞痛者应首选 β受体 阻滞剂氨酰心安或美多心安, 心绞痛频繁发作者可 选用硝苯吡啶, 有利于减少冠心病、 心血管事件 的发生, 但在使用时需监测血糖。
杜秀娟, 张保功.糖尿病高血压降压药物的合理选择[J].滨州医学院学报，2003，(3):204205
马场恒春.糖尿病患者的高血压[J].日本医学介绍，2003,24（9）：396-399
• 4. 应激作用
精神应激是血压升高的危险因子, 最近研究明确对应激的处理有利于 控制血糖。不少报告指出, 多食、 肥胖的背景中存在应激等心理因素。 白衣性高血压说明心理因素对血压值的影响, 部分糖尿病患者血压升 高的机制认为可能与社会应激有关。
• ARB类药物疗效与ACEI类相当，对服用ACEI类药物因刺 激性干咳等不能耐受的患者，可考虑用ARB代替 研究发 现ARB能增加胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，并可降低 高血压患者的血清瘦素水平，在降压的同时明显改善胰岛 素抵抗为高血压患者的一线降压药。
杨玺.糖尿病高血压的药物治疗[N].中国社区医师，2010,2,26（6）
• 在药物治疗方面，目前降压药物的种类和品种繁 多，但是由于糖尿病患者往往同时存在多种心血 管疾病的危险因素，所在药物降压治疗之前要充 分考虑到糖尿病患者的自身特点，选择那些对于 糖尿病患者更为有益的降压药物。
董晞耘.高血压伴糖尿病的临床治疗[J].吉林医学信息,2010,27(1~2):22-23
• 糖尿病高血压需联合用药时, 除了考虑对糖、脂代 谢及水电解质水平影响外, 还要从整体考虑降压药 物的适应证、 禁忌证和不良反应的发生, 联合用 药的优、 缺点及药物之间的相互作用等。
• 利尿剂
糖尿病高血压因有钠潴留, 应用利尿剂可减少钠和体液容量, 同时降低血管紧 张度, 有较好降压作用。但噻嗪类及袢利尿剂均有明显的副作用, 如常见的低 血钾症可影响胰岛原向胰岛素转化,或直接抑制胰岛素的分泌及产生胰岛素抵 抗, 可引起葡萄糖耐量的损害, 使血糖更难控制, 甚至诱发糖。尿病酮症酸中毒 或高渗性昏迷。长期应用大剂量利尿剂还可使血清总胆固醇( T C) 和甘油三 酯( T G ) 含量增加, 高密度脂蛋白胆固醇( HD L - C ) 含量降低。保钾利尿剂 ( 安体舒通、 氨苯蝶啶) 对伴有肾病或排钾困难障碍者易引起高钾血症。目前 认为吲哚类利尿剂吲哒帕胺( 寿比山) 是一种兼有利尿及钙拮抗作用的药物, 它可从肾外胆汁排除, 对肾衰 病人较适用, 对糖及血脂代谢无影响, 可作为糖 尿病高血压选用的一线药物。利尿剂其优点是可降低心血管疾病的发生率和 死亡率, 多用于轻、 中高度高血压, 老年人单纯收缩期高血压及伴心衰的高血
董晞耘.高血压伴糖尿病的临床治疗[J].吉林医学信息,2010,27(1~2):22-23
• 1型糖尿病多为并发肾脏病变后出现高血压， 2型糖尿病往往合并原发性高血压，可以在 糖尿病发病之前之时或之后出现。
董晞耘.高血压伴糖尿病的临床治疗[J].吉林医学信息,2010,27(1~2):22-23
• 对于高血压合并糖尿病的患者，治疗重点是将血 压严格控制在130/80mmHg以下，对于24小时尿 蛋白定量大于1g的患者，血压要控制在 125/75mmHg以下，这样能更有效地阻止肾病进 展和降低心血管病发生的危险。
杨玺.糖尿病高血压的药物治疗[N].中国社区医师，2010,2,26（6）
• ACEI对心肾有保护作用，对糖和脂肪代谢无不良 影响，可增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗研 究显示，血清瘦素可引起胰岛素抵抗，ACEI可明 显降低血清瘦素水平，改善胰岛素抵抗。
杨玺.糖尿病高血压的药物治疗[N].中国社区医师，2010,2,26（6）
杜秀娟, 张保功.糖尿病高血压降压药物的合理选择[J].滨州医学院学报，2003，(3):204-205
• 糖尿病伴单纯收缩期高血压患者, 可先使用小剂量利尿 剂, 或联 合使用利 尿剂、 ACEI 及钙拮 抗剂。高血压继续存 在时, 则选用 α受体阻滞剂, 如甲磺盐酸多沙唑嗪、 盐酸哌 唑嗪等可增加疗效, 对胰岛素敏感性和脂酯代谢产生有益 作用, 但应注意体位性低血压。
压患者。长期应用应监测血糖、 血脂及水电解质变化。
杜秀娟, 张保功.糖尿病高血压降压药物的合理选择[J].滨州医学院学报,2003,26(3):204-205
• β受体阻滞剂 该药是通过降低心输出量和抑制肾素- 血管紧张素系统起降压作用的。 β受体阻滞剂可明显降低糖尿病合并心肌梗死病 人的死亡率, 但非选 择性 β受体阻滞剂( 如普萘洛尔、 纳多洛尔) 通过抑制胰岛素 B 1 受 体, 可使胰岛素分泌减少, 使血糖升高, 甚至发生高渗性昏迷。非选择 性 β受体阻滞剂还可使组织产生胰岛素抵抗, 当糖尿病人用药过量产 生低血糖时, 可掩盖低血糖症状, 并延迟血糖恢复。选择性 β受体阻滞 剂( 如美托洛尔、 阿替洛尔) 则无以上不利影响。 长期使用选择性和 非选择性 β 受体阻滞剂均可 升高血清 T C、 T G , 降低HD L - C, 促 进动脉粥样硬化的发生。 β受体阻滞剂安全、 价廉、 疗效确定, 不出 现体位性低血压。 适用于年轻、 心率较快、 伴有冠心病或心绞痛而 无充血性心力衰竭的糖尿病高血压患者, 但心功能不全患者应慎用, 在 使用 β受体阻滞剂时应防止发生停药综合征( 血压反跳性升高同时伴 头痛、 焦虑、 震颤、 出汗等) ,定期进行血脂、 血糖监测。