血透室医疗质量与安全管理（含职责,计划,活动及总结）

⾎透室医疗质量与安全管理（含职责,计划,活动及总结）科室质量控制组织
科室质量控制组织职责
1、制定本科室年度质量管理⽅案。

2、负责科内诊断治疗质量、查房、病案讨论、会诊、危重病⼈抢救、交接班及传染登记、分析上报。

3、配合医院质控办搞好医疗质量考核⼯作。

4、对质控办、医教科、护理部、院感办等科室反馈的质量问题进⾏研究、改进。

5、对科内发⽣的差错及缺陷进⾏处理，对存在的医疗隐患及时整改，发⽣的医疗事故及时上报医教科。

6、每⽉、每季度⼀次科室质量⼩结、年终⼀次总结，并提出质量持续改进⽅案。

科室质控员职责
1、协助科主任做好科室质量控制⼯作。

2、定期检查科室运⾏质量。

包括处⽅、病例及护理质量等，并及时报科质控组织。

3、协助科主任完成科室质量控制记录及⼩结。

科室质量控制内容
1、医疗核⼼制度落实情况
2、质量⽬标管理情况
3、质量持续改进落实情况
4、差错事故登记与责任追究
5、药物不良反应、输⾎反应登记情况
6、运⾏病历质量情况
7、抗⽣素合理使⽤情况
8、医院感染控制情况
9、部分参考指标
9.1法定传染病报告率100%
9.2重⼤医疗过失⾏为和医疗事故报告率100%
9.3⼊院诊断符合率≥95%
9.4⼿术前后诊断符合率≥90%
9.5急危重症抢救成功率≥80%
9.6疑难病症好转率≥85%
9.7医院感染率≤8%
9.8院内急诊到位时间≤10分钟
9.9急救药品完好率100%
9.10甲级病历率≥90%
9.11处⽅合格率≥95%
9.12病床使⽤率≥85%
9.13基础护理合格率≥85%
9.14患者对医疗服务满意度≥90%＿2019＿年度质量管理⽅案
＿2019＿年度质量管理⽅案
科室质控记录
＿＿⽉份质量控制⼩结
＿＿⽉份质量控制⼩结
＿＿季度质量控制⼩结
＿＿年度质量控制⼩结
＿＿年度质量控制⼩结
医疗缺陷
⼀、严重缺陷：有下列情形之⼀者，属于严重缺陷范畴。

（1）⽆资格⼈员执业；
（2）越级诊疗或跨科执业；
（3）违反诊疗操作规程或未落实医疗核⼼制度情节或后果严重者；（4）重要诊疗措施不到位或⽤药违反原则；
（5）医护记录⽭盾或拷贝错误；
（6）危重病⼈未告病危、病重或涉及他科未会诊；
（7）疑难重症未请会诊或诊断不清、治疗效果不佳，7天内未进⾏讨论；
（8）特检特治未履⾏知情同意、致残⼿术未提前办理相关⼿续、未征得患者或法定代理⼈同意；
（9）中等（含中等）以上⼿术未⾏术前讨论；
（10）择期⼿术术前检查未落实、术前评估未到位或特检特治前未⾏患者安全评估，术中术后未及时向患者告知病情及医疗风险、替代医疗⽅案等情况，未取得书⾯认同的；
（11）请上级医院医⽣⼿术、会诊未办理相关⼿续；
（12）转院未经科主任同意、未履⾏风险告知及相关签字⼿续；
（13）平诊输⾎未⾏输⾎前四项、不规则抗体筛查等检查，输⾎过程未观察、输⾎后未评估；
（14）医技检查漏诊、误诊；
（15）危急值报告、处理不及时；
（16）对病⼈观察、处理不及时致出现术后并发症、病情加重或病程延长；
（17）抢救不⾜30分钟或抢救及抢救记录不及时；
（18）上班脱岗或玩游戏致医疗纠纷；
（19）违规（应收⼊院）在门诊治疗（含⼿术）；
（20）其他符合严重缺陷的范畴；
⼆、⼀般缺陷：医疗活动存在⼀定问题，但未造成患者⾝体直接损害，
不构成严重缺陷者。

有下列情形之⼀者，属⼀般缺陷范畴。

（1）⼀般诊疗措施不到位；
（2）病历书写不规范；
（3）未引起严重后果的收费错误、发药错误、配液输液错误；
（4）辅检报告项⽬填写不规范；
（5）调配有配伍禁忌处⽅未与医⽣沟通；
（6）医患、医护沟通不充分或医⽣与医⽣、护⼠与护⼠交接班为落实；
（7）未落实⾸诊负责制或服务态度⽣硬、未执⾏服务规范和流程；
（8）其他符合⼀般缺陷的范畴。

科室质量控制记录簿
科室＿＿＿
汉川市第三⼈民医院/沉湖镇卫⽣院
⾎液净化室空⽓消毒机运⾏维护记录设备名称：设备编号：＿＿＿号＿＿＿年＿＿⽉
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