糖尿病肾病病例分析

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一、病例分析：
王XX，女，56岁，
主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。

病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro（2+），RBC（3+），后于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC（-），近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。

刻下：患者小便混浊，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。

胃纳一般，便溏，夜寐尚安。

查体：T 37℃Ｐ 72次/分 R 18次/分 BP 150/100mmHg。

神清，精神一般，皮肤粘膜未见黄染，颈静脉无怒张，心率72次/分，律齐；两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，移动性浊音（-），肝脾肋下未及。

双下肢轻度浮肿。

舌质淡红，脉沉细。

辅检：尿常规：pro（2+）。

24h尿蛋白定量。

血钾L。

肾功能：尿素L；血肌酐162umol/L；尿酸333umol/L。

血脂：TG L，TC L。

空腹血糖L。

糖化血红蛋白%。

血浆白蛋白38g/L。

进一步问诊：
诱发因素：两年前及此次发病（如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等）。

若有发热，多久后发病。

主症特点：泡沫尿是一过性还是持续性；是否有肉眼血尿
伴随症状：有无口干、多饮、多尿等；有无关节红肿热痛、畸形；有无皮疹；有无体重减轻；有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等；是否有口苦，尿道有灼热感；有无小腹坠胀，劳累或进食油腻则发作加重等。

（结合十问歌）。

诊疗经过（略）
既往史：是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等，有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。

过敏史：有无食物及药物过敏史（过敏性紫癜性肾炎）。

家族史：是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。

进一步查体：颜面部及眼睑是否有水肿肾区叩击痛肾脏是否可以触及输尿管点压痛腹部体检
进一步辅助检查：ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA；肿瘤指标；肝功能、三对半；血常规、凝血功能；β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶；尿沉渣、尿相差、中段尿培养；B超、CT、造影、甚至膀胱镜；肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。

二、完善病史：
王XX，女，56岁，
主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。

病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro（2+），RBC（3+），后于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于
+~2+，RBC波动于+，近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。

追问病史患者有糖尿病病史10余年，平素予以诺和灵30R（早16u
晚8u）控制血糖，血糖控制欠佳。

有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。

此次发病以来，有无关节红肿热痛、畸形；无皮疹；无体重减轻；无发热、无尿频尿急尿痛。

刻下：小便混浊，小便乳白如脂膏，口干多饮，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。

胃纳一般，便溏，夜寐尚安。

过敏史：无食物及药物过敏史。

查体：T 37℃Ｐ 72次/分 R 18次/分 BP 150/100mmHg。

神清，精神一般，正常面容。

皮肤黏膜未见紫癜及黄染。

双侧甲状腺未及肿大。

两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR: 72次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显病理性杂音。

全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

四肢肌力、肌张力正常；可及足背动脉搏动，生理反射存在，病理反射未引出。

双下肢轻度浮肿。

舌质淡红，脉沉细。

辅检：尿常规：pro（2+）。

24h尿蛋白定量。

血钾L。

肾功能：尿素L；血肌酐162umol/L；尿酸333umol/L。

血脂：TG L，TC L。

空腹血糖L。

糖化血红蛋白%。

血浆白蛋白38g/L。

眼底检查示“糖尿病性视网膜病变”。

鉴别诊断：
西医鉴别诊断：
（1）肾病综合征：“三高一低”。

（2）糖尿病肾病：有较长时间的糖尿病病史，且眼底检查示：糖尿病性视网膜病变。

可伴有肾损害变现。

（3）狼疮性肾炎：女性多，有发热皮疹关节炎的表现。

自身抗体指标阳性（ANA、ENA、ds-DNA、ANCA）、免疫球蛋白升高，补体下降。

找到狼
疮细胞。

肾活检见广泛沉积于肾小球的免疫复合物。

（4）病毒性肝炎相关性肾炎：三对半。

（5）肿瘤相关性肾炎：体重减轻，肿瘤指标。

（6）过敏性紫癜性肾炎：过敏性、紫癜。

（7）泌尿道感染：有膀胱刺激证、全身症状、小腹坠胀等，尿细菌学检查常阳性。

中医类证鉴别：
（1）与膏淋相鉴别：两者均有小便混浊，但尿浊病排尿时无疼痛滞涩感，无小腹坠胀等淋证症状，两者可鉴别。

即如《临证指南医案·淋浊》所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊”。

（2）与尿血相鉴别：尿血为小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状；而尿浊则是小便浑浊，白如泔浆，尿时无涩痛不利感为主症的疾患；从小便颜色可鉴别。

诊断：
西医诊断：糖尿病肾病 IV期；糖尿病视网膜病变
诊断依据：
1）主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。

2）刻下：患者小便混浊，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸
软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。

胃纳一般，便溏，夜寐尚安。

3）辅检：尿常规：pro（2+）。

24h尿蛋白定量。

血钾L。

肾功能：尿素L；血肌酐162umol/L；尿酸333umol/L。

血脂：TG L，TC L。

空腹血糖L。

糖化血红蛋白%。

血浆白蛋白38g/L。

眼底检查示“糖尿病性视网膜病变”。

4）既往史：有糖尿病病史10余年，平素予以诺和灵30R（早16u 晚8u）控制血糖，血糖控制欠佳。

中医诊断：尿浊肾阳亏虚证
病因病机：多由过食肥甘油腻食物，脾失健运，酿湿生热，或某些疾病后，湿
热余邪未清，蕴结下焦，清浊不分，而成尿浊。

热邪伤络，或脾肾气虚阳衰，
气不摄血，或阴虚火旺，伤络血溢，可引起尿浊夹血。

本病的病机：湿热下
注，脾肾亏虚。

3.治疗原则：
西医：
1）饮食控制：控制蛋白的摄入，以优质蛋白质为主（减少肾脏负担）。

且患者高血压，双下肢浮肿，注意水钠的摄入。

2）控制血糖、降血压、降蛋白、保护肾功能（目前患者尿蛋白>，BP应该控制在125/75mmHg）：尽量选用ACEI、ARB（首选代文，注意高钾、肾功能损害），可选用CCB。

3）抗凝及抗血小板聚集：因患者伴有血尿且有双下肢浮肿，可配合抗凝剂治疗，如拜阿司匹林。

中医
治则：温肾固涩
方药：鹿茸补涩丸加减
人参15g 黄芪15g 菟丝子12g 桑螵蛸9g 莲肉6g 茯苓12g 肉桂3g 山药
15g
鹿茸9g 制附子6g等。

三、专业提问：
1.糖尿病肾病分期：
①1期：GFR升高，尿白蛋白排泄率（UAER）及血压正常。

血糖可恢复。

②2期：糖尿病5-15年，GFR升高，UAER及血压正常。

但病理上出现肾小球基底膜增厚和系膜基质增多。

需应用胰岛素治疗。

③3期：糖尿病6-15年，GFR正常或轻度升高，血压正常或有升高趋势，出现
微量白蛋白尿，尿MA20-200mg/L；或UAER为30-300mg/24h，或随意尿白蛋
白/肌酐女性>mmol（50mg/g），男性>mmol（35mg/g）。

④4期：糖尿病10-15年，GFR下降，高血压，尿白蛋白明显增多，尿
MA>200mg/L或UAER为300mg/24h。

出现大量蛋白尿。

⑤5期：肾衰竭，GFR明显下降，高血压。

2 可发生的变证：
水肿，癃闭、关格、胸痹、呕吐、鼓胀等。