国内外警讯事件
国内外特大事故案例汇编
事故直接原因： 额定载重15T，实装40.44T液氯，超重
169%； 使用报废轮胎； 驾驶员逃跑，延误应急救援时间；
事故间接原因： 济宁市科迪化学危险货物运输中心对挂靠的这 辆危险化学品运输车疏於安全管理，没有履行 监督和检查的职责，未能及时纠正车主使用报 废轮胎和车辆超载行为。 山东沂州水泥集团化工公司核查罐式半挂车的 任何证件，违反安全技术要求，未经核查，审 批对罐车充装液氯40.44吨，严重超装超载； 驾驶员未经安全培训，无危险化学品驾驶和押 运资格。 该车没有《剧毒化学品准购证》、《剧毒化学 品公路运输通行证》过期。
9、2006年2月6日6时25分，一辆由安徽安庆发往 温州的牌号为皖H41009大客车（核载27人，实载 31人、其中4名为怀抱小孩），与一辆牌号为皖 N06590的货车（因炸胎停靠在道路右侧）发生刮 擦，大客车翻至落差7—8米的边沟，造成7人死亡。 21人受伤。
10、2006年5月18日，山西左云煤矿发生“5．18”透水事故， 死亡56人。这是一起矿主瞒报人数、非法超层越界开采，严 重超能力、超定员、超强度开采，劳动组织、安全管理混乱 的特别重大事故。现拘捕19人。
专业资料62004年9月23日河北新兴铸管集团在建电厂锅炉试车爆炸死亡13人重伤8人直接经济损失失500万元专业资料72006年4月10日山西原平县轩岗煤电医院车库私存炸药爆炸死亡27人专业资料专业资料专业资料?死亡29人350人中毒400余人住院治疗?一万余名村民被迫疏散转移直接经济损失3000万?封闭高速20个小时82005年3月25日江苏淮安高速液氯罐车泄露事故专业资料2005329液氯泄漏事故分析事故经过
5、2004年2月15日11时25分，吉林省吉林市中百商厦发生特大 火灾事故，54人死亡，70人受伤，直接财产损失426万多元。
跨国犯罪案例
跨国犯罪案例跨国犯罪是指犯罪分子在跨越国家边界的行为中实施犯罪活动。
这类犯罪活动不仅具有跨国性和跨境性，而且往往具有组织性和复杂性，给国际社会的治安带来了严重威胁。
下面我们就来看一些典型的跨国犯罪案例。
首先，1998年发生在坦桑尼亚的美国大使馆袭击事件，这是一起由基地组织策划的跨国恐怖袭击事件。
该袭击事件造成224人死亡，其中包括12名美国公民，还有超过4000人受伤。
这一事件引起了国际社会的广泛关注，美国政府也对此做出了强烈的回应，最终导致了美国对阿富汗的军事行动。
其次，2013年发生在菲律宾的马尼拉银行抢劫案，这是一起由来自中国的犯罪团伙所策划的跨国抢劫事件。
犯罪团伙通过网络黑客手段成功侵入了菲律宾银行系统，盗取了高达8000万美元的资金。
这一案件的成功侦破得益于国际警方的合作，涉案犯罪分子最终被成功抓获并归案受审。
再次，2007年发生在英国的俄罗斯前特工毒害案，这是一起由俄罗斯情报机构策划的跨国刺杀事件。
俄罗斯前特工斯克里帕尔和其女儿在英国索尔兹伯里市遭到神经毒剂袭击，幸运地两人最终得以生还。
英国政府迅速做出反应，驱逐了多名俄罗斯外交官，并与国际社会一道对俄罗斯实施了制裁。
最后，2015年发生在巴黎的查理周刊恐怖袭击案，这是一起由极端伊斯兰恐怖组织策划的跨国恐怖袭击事件。
该袭击事件造成12名工作人员和两名警察死亡，引发了全球范围内的谴责和哀悼。
法国政府随即展开了全面的反恐行动，加强了国内外的安保措施，同时也得到了国际社会的支持和合作。
以上这些案例充分展现了跨国犯罪的严重性和复杂性，也凸显了国际合作在打击跨国犯罪中的重要性。
只有通过国际社会的共同努力和合作，才能有效地遏制和打击跨国犯罪的蔓延，维护国际社会的和平与安全。
国内外安全教育事故案例分析
国内外安全教育事故案例分析引言：安全教育是一项重要的工作，它不仅关系到每个人的生命安全，也关系到整个社会的稳定和发展。
然而，过去的一些安全教育案例给我们敲响了警钟，也提醒我们在安全教育中需要加强监督和改进方法。
本文将对国内外的几个安全教育事故案例进行详细分析，以期从中汲取经验和教训。
1. "李明事件"——校园安全教育的不足《李明事件》是发生在国内一所中学的一起悲剧，李明在校外遭到不法分子袭击，丧命于此。
这一事件引发了广泛关注，也揭示了校园安全教育工作的不足之处。
对于学生而言，特别是中小学生，如何提高安全意识、防范自身安全风险至关重要。
因此，教育部门应加强校园安全教育，包括开展安全知识培训、组织紧急疏散演练、完善安全设施等，以保障学生的安全。
2. "马来西亚潜水事故"——旅游安全教育的重要性2015年的马来西亚潜水事故是一起致命的旅游安全教育案例，造成了多名中国游客的死亡。
这一事件再次提醒我们，旅游安全教育不容忽视。
尤其是在出境旅游时，游客应该了解当地的安全规定和风险，并且严格遵守。
旅游从业人员也应加强安全培训，提高应急反应能力，确保游客的安全。
3. "美国校园枪击案"——社会安全教育的迫切需求长期以来，美国校园枪击案时有发生，给全球教育界带来了巨大震动。
这一案例凸显了社会安全教育的紧迫性。
社会安全教育应该涵盖自我防卫技巧、利用社会资源应对危险的方法、学习辨别不法行为等。
只有通过全民安全教育的不断推进，社会的安全意识才能得到普遍提高。
结论：安全教育事故是一把双刃剑，它教会我们如何避免危险，提高自我的安全意识，但同时也揭示出安全教育工作中的不足。
通过对国内外安全教育事故案例的分析，我们不仅能够发现问题，还可以总结出解决问题的方法和建议。
全面加强安全教育，不断改进工作方法，将有助于提高个人和社会整体的安全水平，为人民群众的生命财产安全保驾护航。
2019年警询第4期第三季度典型医疗安全(不良)事件
警讯（2019）第4期南阳卧龙医院医疗质量与安全管理委员会二Ｏ二Ｏ年一月十四日典型医疗安全（不良）事件案例为进一步加强医护人员的安全防范意识，有效提高防范能力，减少不良事件发生，现汇总2019年第四季度有代表性的医疗安全（不良）事件典型案例，希望各科室结合案例开展安全教育，从他人的错误中汲取经验和教训，起到良好的警示作用，保障患者的安全。
一、诊疗方面【案例一】医疗风险评估（1）患者，男，85岁，冠心病，于2019年11月30日10时10分左右在彩超室进行超声检查，10时36分检查人员发现患者呼吸加重，立即停止检查，询问情况，发现患者反应迟钝、表情淡漠、言语不清，立即电话通知主管医师，于10时40分医师到场进行救助。
【原因分析】①医务人员的风险意识差，患者病情评估制度不健全;②首诊负责制度落实不到位，医生自身业务能力有待加强；③病人年龄大，病情变化快；④科室病人多，医生未陪同进行检查。
【整改措施】科室要加强核心制度的学习，严格执行首诊负责制度，科室组织对病情评估制度的学习，医生要提高自身业务能力，对于年龄大，病情复杂的病人，认真查体，必要时医生要陪同检查。
【案例二】医院感染（1）患者，女,61岁，于2019年11月2日以“脑出血破入脑室、肺部感染”在我院重症监护室住院治疗，入院后行侧脑室引流，留置尿管，于11月6日出现发热，于11月11日给予细菌培养，转入神内科治疗，治疗期间反复出现发热，给子抗感及冰袋物理降温，仍反复发热，多为高热，置管引流口处有分泌物，行腰椎穿刺术，测颅压30cm水柱，化验脑脊液提示颅内感染。
患者病情进一步加重，于11月19日转入重症监护室，于11月20日引流出浓茶色尿液,22日复查血常规回示白细胞较前下降，达正常值，炎症指标较前明显下降，患者未再发热，考虑治疗方案有效，继续目前治疗方案，定期监测指标。
（2）患者，女，58岁，于2019年12月14日以“脑出血破入脑室”在我院重症监护室住院治疗，胸部CT提示肺部感染，给予抗生素、糖皮质激素应用，入院后行侧脑室引流，留置尿管，适量镇静，期间岀现发热，给予物理降温药物应用。
【事件回顾】近期国内外不安全事件汇总
【事件回顾】近期国内外不安全事件汇总本文汇总了4月23日-5月1日全球不安全事例（根据发生事件的时间顺序整理），希望全体同仁引以为戒，杜绝类似不安全事件发生！（4.23-5.1）【国内不安全事件】4月23日，国泰航空一架载有248名乘客的波音777飞机在重庆机场备降。
据悉，这架客机从香港飞往伦敦，飞至西南地区上空时，仪表显示一个引擎中的油压下降，飞行员决定备降。
飞机在重庆上空盘旋20-30分钟燃料耗尽后备降。
标签：油压故障4月25日，中国南方航空公司一架波音737-800客机在孟加拉国达卡国际机场准备推出时被行李装载车撞上，液压系统渗漏。
标签：机场内擦碰4月26日早11时，国内一家通航飞机的直升机从桂林芦笛岩起飞调机南宁，11:20失去联系，飞机在塔台信号也消失，高度1300米。
经过24小时的全力搜救，已于27日上午找到飞机残骸，2名飞行员未能生还。
据初步了解，事发当时现场天气情况恶劣。
标签：坠毁4月26日，厦门航空公司因航路雷雨返航，飞机在6900米时遭遇风切变，速度由296节减至140节，出现低速警告。
机组执行风切变改出程序，飞机下降至6400米时，再次遭遇相反方向的风切变，速度由140节增至320节，出现超速警告和坡度警告，持续7-8秒。
标签：风切变、警告4月26日，昆明航空一架737飞机在昆明机场清洗完飞机后从709拖动到719机位时，左翼小翼刮蹭到机场监控杆，导致航空器左翼损伤超标。
标签：机场内擦碰4月26日19时46分，山东航空一架由贵阳飞往海口的航班在海口美兰国际机场落地后，左侧主轮两个轮胎爆胎，飞机停留在跑道与脱离道交叉口。
标签：爆胎4月27日清晨4点多，奥凯航空广州飞往西安货机（航班号BK3024，机型为B733，机身编号B2117，机龄接近25年）在广州白云机场19号跑道头起飞时偏出跑道，事件没有造成人员伤亡。
详情：奥凯货机起飞前偏离跑道官方:原因正在调查标签：偏离跑道4月27日，南航由广州飞往新加坡的CZ3039航班紧急返航。
网络安全重大事件
网络安全重大事件1. 2017年“惊天大盗”黑客入侵Equifax在2017年，黑客成功入侵了美国信用评级机构Equifax，泄露了约1.43亿美国消费者的个人信息，包括姓名、社会安全号码、信用卡信息等重要资料。
这一事件被认为是有史以来最严重的个人数据泄露事件之一，对全球金融安全造成了严重威胁。
2. 2013年美国国家安全局( NSA)大规模监控曝光今年6月初，35岁的内布拉斯加州转包公司分析师爱德华·斯诺登向《卫报》披露，美国国家安全局(NSA)及英国政府通信总部(GCHQ)入侵全球公众隐私的行为。
这一事件引发了全球对个人隐私权的广泛关注和辩论，同时也揭示了政府大规模监控的潜在危害。
3. 2016年“渗透之风”黑客攻击迪士尼2016年末，黑客入侵了迪士尼的内部网络，盗取了涉及电影未来计划和工作人员的敏感信息。
尽管黑客仅索要了一笔比特币作为赎金，迪士尼仍拒绝支付，并采取了相应的安全措施。
这起黑客攻击事件显示了娱乐业的网络安全漏洞和对相关知识产权的威胁。
4. 2015年医疗保险公司安达信数据泄露事件2015年，安达信(Anthem Inc.)是美国最大的医疗保险公司之一，突然遭受黑客攻击，导致约8000万保险用户的个人医疗记录被盗取。
这一事件引发了对全球医疗保险行业网络安全性的关注，同时也引发了对个人医疗隐私的担忧。
5. 2014年索尼影业遭受大规模黑客攻击2014年底，索尼影业遭到一次大规模黑客攻击，并导致数十万件文件、电子邮件和私人敏感信息被泄露，涉及到高管的洩密和公司内部纷争。
黑客组织声称此举是对索尼电影《刺杀金正恩》的报复，这一事件引发了媒体行业对网络安全和保护知识产权的讨论。
国外法律新闻案例事件(3篇)
第1篇导语：近年来，枪支暴力问题一直是美国社会关注的焦点。
近日，美国最高法院就一起枪支案作出判决，引发了社会各界的广泛关注和热议。
本文将对该案件进行详细报道和分析。
一、案件背景2017年，美国北卡罗来纳州温斯顿-塞勒姆市发生一起枪击事件，造成一名男子死亡。
凶手在作案后，被警方在枪支购买过程中发现其背景调查信息存在缺陷，因此警方对其枪支购买资格提出质疑。
然而，北卡罗来纳州法律规定，枪支购买者必须通过背景调查，但该州法律并未明确禁止因背景调查信息缺陷而拒绝枪支购买。
二、案件争议该案件的核心争议在于：北卡罗来纳州法律是否允许因背景调查信息缺陷而拒绝枪支购买。
案件双方分别代表了美国枪支权利倡导者和枪支安全支持者。
1. 枪支权利倡导者观点枪支权利倡导者认为，北卡罗来纳州法律侵犯了公民的枪支购买权利。
他们主张，只要枪支购买者没有犯罪记录，就应该有权购买枪支。
背景调查信息缺陷不应成为拒绝枪支购买的理由。
2. 枪支安全支持者观点枪支安全支持者则认为，北卡罗来纳州法律的规定是为了保障公共安全。
背景调查信息缺陷可能导致枪支流入犯罪分子手中，从而增加枪支暴力事件的发生。
因此，他们主张，应严格审查枪支购买者的背景信息，以确保枪支安全。
三、最高法院判决近日，美国最高法院对该案作出判决，认为北卡罗来纳州法律违反了美国宪法第二修正案，即公民有权持有和携带枪支。
最高法院认为，背景调查信息缺陷不应成为拒绝枪支购买的理由。
判决结果一出，立即引发了社会各界的广泛关注和热议。
以下为部分观点：1. 支持判决观点支持判决的观点认为，该判决有利于保障公民的枪支购买权利，有助于维护美国宪法第二修正案。
同时，该判决也提醒了政府，在制定枪支法律时，要充分考虑公民权利和公共安全之间的平衡。
2. 反对判决观点反对判决的观点认为，该判决可能导致枪支暴力事件的增加，不利于公共安全。
他们认为，政府有责任确保枪支购买者的背景信息真实可靠，以防止枪支流入犯罪分子手中。
十大泄露事件揭秘信息安全问题
十大泄露事件揭秘信息安全问题近年来，随着数字化时代的到来，信息安全问题成为了一个备受关注的话题。
随之而来的是一系列的泄露事件，给个人和企业的信息安全带来了极大的威胁。
在这篇文章中，我将为大家揭秘十大泄露事件，并探讨其中的信息安全问题。
1. 美国国家安全局（NSA）泄露事件2013年，前美国国家安全局承包商爱德华·斯诺登泄露了NSA的大量机密文件，揭露了该机构广泛的监听活动，引起了全球范围内的轩然大波。
信息安全问题：NSA的监听活动涉及大量的个人和企业信息，这种大规模的监听行为对个人隐私权和企业商业机密构成了巨大的威胁。
2. 沃尔玛泄露事件2019年，沃尔玛的数据库遭到黑客攻击，导致超过1.4亿名顾客的个人信息被泄露。
信息安全问题：企业的数据库是存储大量个人信息的重要载体，一旦被黑客攻击，个人信息的泄露将导致用户的个人隐私权受到侵犯，并可能被用于进行诈骗和其他恶意活动。
3. 马里奥特酒店泄露事件2018年，马里奥特酒店集团的数据库被黑客攻击，导致超过5亿名顾客的个人信息被泄露。
信息安全问题：酒店集团拥有大量客户的个人信息，包括姓名、电话号码、信用卡信息等，一旦被黑客攻击，这些个人信息将面临被滥用的风险。
4. 谷歌泄露事件2018年，谷歌的社交媒体平台Google+存在安全漏洞，导致将近50万名用户的个人信息被泄露。
信息安全问题：谷歌作为全球最大的互联网公司之一，其社交媒体平台的安全漏洞暴露了用户的个人信息，这对用户的个人隐私权构成了威胁。
5. 美国联邦调查局（FBI）泄露事件2016年，FBI的数据库遭到黑客攻击，导致超过2.3万名特工的个人信息被泄露。
信息安全问题：政府机构的数据库存储着大量敏感信息，一旦被黑客攻击，可能导致特工的个人安全受到威胁，并可能泄露国家安全相关的信息。
6. 约翰逊和约翰逊泄露事件2017年，英国市场调研公司约翰逊和约翰逊的数据库遭到黑客攻击，导致超过7万名顾客的个人信息被泄露。
塘厦医院警讯事件定义与范围
塘厦医院警讯事件定义与范围为了堤高医务人员风险意识，加强医疗安全管理，及时妥善处理安全隐患事件，保证医院的安全运行，特制定此制度。
1. 医疗安全警讯事件是指即将发生或已经发生的对医疗安全有明显危害的事件，包括：1.1 可能引起患者人身损害或者死亡的事件。
1.2 可能引起患者额外经济损失的事件。
1.3 可能引发医疗纠纷的事件。
1.4 可能给医院带来经济损失的事件。
1.5 可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。
1.6 可能给医院带来信誉等各种无形损失的事件。
2.在日常医疗工作中，需报告的医疗安全警讯事件，具体如下：2.1 出现医疗意外。
2.2 家属对医疗过程堤出异议或有纠纷倾向。
2.3 本院因术后并发症需再次手术的。
2.4 手术或有创操作中异物留置体内。
2.5 手术、放疗、石膏固定等有区域高度局限治疗时部位错误。
2.6 正常分娩母婴意外伤害事件。
2.7 越级、超权限开展有创诊断和治疗。
2.8 主要疾病误诊、漏诊三天以上。
2.9 对主要疾病诊断、治疗有明显影响的延误事件。
2.10 主诊医师擅自改变集体或科主任查房制订的诊疗计划或手术方式。
2.11 血型不合的输血、溶血反应、输入污染或过期血液。
2.12 出现中、重度药物不良反应、输液或输血反应。
2.13 留置输液导管致局部严重感染或败血症。
2.14 各项治疗检查时可能引起患者脏器功能中重度损害或死亡的并发症。
2.15各种操作失误或意外致病人器官、组织计划外损伤事件。
2.16 违反各种诊疗常规和技术操作规范，致院内感染、中毒等危害身体健康事件。
2.17 超常规药物剂量应用致不良反应事件。
2.18 药物错发、误服、误注。
2.19 重要检查标本丢失。
2.20 血型检验错误。
2.21 检查、检验报告单姓名、性别、部位、结论错误。
2.22 病人身份识别错误。
2.23 住院患者医院内摔伤、坠床或非正常死亡。
2.24 收治“三无”病人。
2.25 外院转入的疑难、危重病人。
中外三起突发公共卫生事件回顾
中外三起突发公共卫生事件回顾随着全球化进程的加速，国际社会的联系与交流变得日益密切，各种跨境传染病的传播速度也日益加快，对各国人民的健康和生命安全构成了极大威胁。
今年以来，全球范围内爆发了一系列重大突发公共卫生事件，对各国的社会稳定和经济发展造成了严重影响。
在此背景下，我们不妨回顾一下中外三起突发公共卫生事件，探讨其中的教训和启示。
一、中国“非典”疫情2002年11月16日，广东省惠州市解毒所的一名医生感染了SARS，并于11月26日抵达香港。
感染病例的出现标志着SARS的传播，成为被称为“非典”的严重传染病。
随后，SARS疫情迅速爆发，迅速蔓延到世界各地。
由于当时SARS的病原体尚未明确，加之疫情初期信息披露不及时，诊断和治疗手段不足，国内外舆论的恐慌情绪得不到有效遏制，造成了严重的社会恐慌和经济损失。
二、美国“甲型H1N1流感”2009年4月，墨西哥爆发一起甲型H1N1流感疫情，随后该病毒迅速传播到北美、南美和欧洲等地区，成为一场全球性的流感大流行。
一时间，人们对这种新型甲型H1N1流感一片恐慌，各国政府纷纷采取应对措施。
个别国家的卫生部门准备不足，信息披露不及时，导致公众恐慌情绪失控，社会秩序出现混乱，给经济和社会稳定带来了严重的影响。
三、2020年新冠疫情2020年12月，中国武汉市爆发了一起不明原因的肺炎疫情，后来确认为新冠病毒传播引发的新型冠状病毒肺炎。
新冠疫情的全球传播速度之快，覆盖范围之广令人震惊，迅速扩散到世界各地，成为一场全球性的公共卫生危机。
在疫情初期，一些国家政府对疫情的认识不足，未能及时采取有效的防控措施，导致疫情失控，给社会和经济带来了巨大影响。
这几起突发公共卫生事件都揭示了一个重要的问题，即突发公共卫生事件的防控需要国际社会的协同合作。
即使是一起疫情在某一地区爆发，也可能对全球范围造成巨大危害，因此各国应加强信息共享和联防联控，共同应对各种突发公共卫生事件。
及时有效的信息披露是防控突发公共卫生事件的关键，政府和卫生部门应推动透明化信息披露，减少公众的恐慌情绪。
警讯事件
9月6日凌晨3点58分，陆某因“腹痛、腹胀4天”到急诊创伤外科门诊就 诊，医生初步诊断为不全性肠梗阻，并予留院观察。9月8日上午患者提 出要转普外科治疗，经检查陆某神志清楚，各项生命体征正常，不排除 低血糖反应。医生向患者及家属解释病情，并给予静脉点滴，但陆某对 诊疗表示不满，并说：“你们是不是故意整我，不给我正规治疗，给我 输注白开水，要害我。” “这里收费又高，态度又这么差。我几天没吃饭了，心情也很压 抑。”陆某称，自己询问病情时，护士告诉他需要过程，还指着他手上 埋输液管的位置。”当时我有些激动，不想让她碰到我，于是就往她身 上踢了一脚。” 陆某说，当时他听到护士“哎哟”了一声。紧接着又听到其他护士 说：“走，走，找他算账去。 ”四五分钟后，这名护士挂着吊瓶来到了 他隔壁的病床上。
2003年9月4日，四川成都市第二医院，怀孕护士惨遭干部 病房患者家属殴打致流产、其丈夫也被殴打可能致残，千人 签名要求严惩凶手。3日晚9时许，护士袁某向值班医生反映 37床病人病情严重。在对调仪器不会影响观察、治疗的情况 下，院方作出说明并经干部病房32床病人黄德芬和陪护同意， 调换监护仪。4日凌晨黄的儿子朱某回来，对此极不认同， 并冲到护士站大声辱骂袁护士，其后对怀孕5个月的护士袁 某辱骂及殴打，造成她先兆性流产和胎盘早剥的惨剧。袁某 前来送鸡汤的丈夫田某也未能幸免。朱某叫了两名男子冲进 病房，殴打袁和田。田的3根腰椎横突骨折，头部面部多处 受伤，胸部神经损伤，腿下肢麻木，被疑是神经性受伤，可 能致残。市二医院党委书记张渝兴说：“这次事件严重阻碍 了医院正常的医疗救治工作，医院全体医务工作者一致要求 惩治凶手，还我们一个安全的医疗工作环境。”
警讯事件
输错液体
殷红梅告诉记者，她在3月29日由于感冒咳嗽，便在丈夫陪同下来到福永人民去 看病，医生开了药让她去输液。输了1瓶半药液之后，殷红梅忽然发现瓶子上挂 着的药单居然不是她的名字，而是叫余红梅！殷红梅马上告知护士可能是混淆了 注射液，护士随后叫来护士长，“但她们说都是感冒，一样的。”于是，殷红梅 把剩下的半瓶注射液也输完。但她还是觉得不稳妥，就找了医院的宋医生将当时 的情况写在病历本上。记者看到，上面写着：“今天上午门诊用伊替米星氯化钠 200ml注射，经二值统一观察半个月，若有不良反应，请随诊。（已怀孕3个月 +）”记者从该注射液的说明书上看到，“氨基糖苷类药物可进入胎盘和乳汁， 妊娠期或哺乳期患者应用此类药物应被告知对胎儿或婴儿有潜在的损伤，为安全 起见，应避免使用。”为此，殷红梅多次找医院交涉，无果。记者从中山大学附 属医院一名医生处了解到，这种药物主要会引起胎儿听力受损，尤其是3个月之 前的胎儿，但这种损伤目前无法检查出来，很难分析殷小姐的胎儿是否受到了影 响，应否生下来。记者随后联系到福永人民医院的傅院长，他承认打错针确实是 医院的过失，但胎儿是否受到影响无法检查出来，所以无法负责。如果殷小姐认 为有必要，可以通过法律手段来解决，或申请医疗鉴定。
突发事件的案例
突发事件的案例
1. 2020年新冠肺炎疫情：这是全球范围内的一起突发事件，最初爆发于中国武汉市，迅速蔓延至全球。
该疫情导致全球多个国家实施封锁措施、限制人员流动，并使全球经济受到严重影响。
2. 2011年日本福岛核泄漏事故：这是一起由于9.0级地震和海啸导致的核电站事故。
事故导致福岛1号核电站发生多次爆炸并释放大量核辐射。
这一事故对福岛地区居民生活和环境产生了巨大影响，并引发全球对核能安全的担忧。
3. 2005年美国卡特里娜飓风：这是美国历史上最严重的自然灾害之一，飓风卡特里娜于2005年袭击了路易斯安娜州和密西西比州海岸地区。
这场飓风引发了堤坝崩塌和洪水，并导致新奥尔良城市被淹没。
数千人死亡，成千上万人无家可归。
4. 2011年挪威奥斯陆爆炸案：挪威首都奥斯陆发生从未有过的重大爆炸事件，导致8人死亡，数十人受伤。
该事件进一步演变成为一起大规模枪击事件，造成69人死亡，包括大量青少年。
这一事件震惊了整个国家，并引发了对反恐政策和治安措施的重新审视。
5. 2011年埃及革命：这场爆发于埃及的抗议运动最终导致长期独裁者穆巴拉克被迫辞职。
这一运动在整个中东地区产生了广泛影响，引发了对民主和自由的讨
论，并导致了其他国家的类似示威和抗议活动。
不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理
不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理不良事件定义与范围1．不良事件定义：在医疗机构发生的，预料之外的、不期望的或潜在的危险事件。
包括警讯事件、差错及临界差错等。
2．不良事件范围及监管部门(见表l)。
表1 不良事件分类警讯事件定义与范围1．警讯事件定义：与患者自然病程无关的、无法预料的意外死亡和永久性功能丧失的事件。
2．警讯事件范围：·患者意外死亡；·与患者所患疾病无关的器官重大损害或功能永久丧失；·手术错误：包括患者错误、手术方式错误、部位错误；·诱拐或抱错新生儿。
差错与临界差错的定义1．差错：患者接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节(检查、诊断、治疗、用药、护理)出现错误，且错误未能被及时发现并得到纠正，导致患者最终接受了错误的医疗护理服务。
2．临界差错：患者接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节(检查、诊断、治疗、用药、护理)出现错误，但错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
不良事件、警讯事件、差错与临界差错的管理1．报告医院鼓励员工不良事件免责报告；鼓励患者及家属参与不良事件的报告；对所有员工进行不良事件报告流程的培训。
1．1出现不良事件，责任部门迅速组织处理，并按程序逐级上报(见表2)。
1．2警讯事件属医疗事故范畴。
医院任何部门发生警讯事件或发展趋势发生变化时，发现人立即报告本部门领导，部门领导迅速组织处理，同时报告医教部、护理部，医教部迅速协调科室处理，同时报告主管院领导。
表2 xx医院不良事件报告程序2．登记、统计2．1不良事件：出现不良事件的科室及时填写不良事件报告表，按程序上报相关职能科室，各职能科室做好登记，每月15日将所管理范围内的不良事件汇总报告质量控制中心，质量控制中心汇总制成医院不良事件报告统计表，报主管院长。
2．2差错与临界差错：由各科室和检查科室(医教部、护理部、药房、设备科)逐件登记。
2022年国外网络热点事件舆情案例
2022年国外网络热点事件舆情案例
1.美医疗中心数据泄露，超130万人受影响
1月，美国Broward Health公共卫生系统公布了一起大规模数
据泄露事件，超130万人受到该事件影响。
Broward Health是一个
位于佛罗里达州的医疗系统，有三十多个地点提供广泛的医疗服务，每年接收超过60000名入院病人。
调查显示，入侵网站的黑客可获取到病人的个人信息，其中包括病人的出生日期、家庭住址、电话号码及银行信息等。
2.勒索软件攻击引发墨西哥州监狱越狱危机
1月，新墨西哥州最大的县受到勒索软件攻击影响，多个公共事业部门和政府办公室系统下线，此次勒索软件攻击还致使监狱系统下线。
由于勒索软件攻击致使该县拘留中心的安全摄像头和自动门脱机，囚犯不得不被限制在牢房内。
牢门上的电子锁系统失灵，迫使拘留中心严格限制囚犯行动，监狱的所有互联网服务也被关闭，工作人员无法查看囚犯记录。
3.美国数千家公司因勒索攻击无法发放工资，供应商瘫痪超1个月
1月，美国头部HR系统供应商Kronos私有云平台遭勒索软件攻击超过1个月仍未恢复，美国纽约城区超过两万名公共交通从业人员、克里夫兰市公共服务部门工作人员、联邦快递和全食超市员工以及全美各地大量医疗人员等均受到影响，政府、医院、企业等数千家组织的薪资无法发放，涉及近千万员工。
4.红十字国际委员会遭网络攻击，超51万人信息被黑
1月，红十字国际委员会(ICRC)发布公告表示其遭受到针对托管信息的计算机服务器的复杂网络安全攻击，造成超515,000名高度脆弱人群的个人数据和机密信息被黑。
红十字会表示，这一事件与勒索软件无关。
法律界年度大事件国内外重要法律事件盘点
法律界年度大事件国内外重要法律事件盘点2020年对于全球法律界来说是一个充满挑战和变革的一年。
不仅受到新冠疫情的影响，各国政治、经济和社会环境的变化也对法律体系带来了重大创新和调整。
在本文中，将回顾和盘点2020年国内外发生的一些重要法律事件，以此展现法律界在这个特殊时期所面临的挑战和机遇。
一、国内法律事件盘点1. 港区国安法实施2020年6月30日，香港特别行政区国安法正式生效。
该法律的实施引发了香港地区内外的广泛争议，被一些人认为是对香港高度自治的侵犯，但也有人表示该法律有助于恢复社会秩序和稳定。
2. 个人信息保护法出台为了更好地保护公民的个人信息安全，中国国内于2020年通过了《个人信息保护法》。
该法律进一步规范了个人信息的收集、使用和保护，以及对违法行为的处罚。
3. 反家暴法修改在2020年，中国修改了《中华人民共和国反家庭暴力法》，进一步加强对家暴行为的打击。
该修改法案提出了更严格的定义和处罚措施，保护了更多弱势群体的合法权益。
4. 网络安全法修订为了适应日益发展的网络环境和互联网产业的快速发展，中国国家互联网信息办公室于2020年对《中华人民共和国网络安全法》进行了修订。
修订后的法律更加强调网络安全、数据保护和个人隐私保护。
二、国际法律事件盘点1. 英国正式脱欧2020年1月31日，英国正式脱离欧盟，结束了长达47年的成员身份。
脱欧过程中涉及了繁琐的法律程序和协议，对英国和欧洲乃至全球的法律与贸易关系都带来了重大的影响。
2. 欧盟数字税计划欧盟旨在通过数字税计划对跨境科技巨头实施更严格的税收规范，以弥补数字经济带来的税收漏洞。
然而，该计划遭到了美国等一些国家的反对，引发了一场激烈的国际法律争端。
3. 美国大选法律纠纷2020年11月，美国总统大选产生了剧烈的法律争议。
特别是在部分州出现选举结果争议的情况下，涉及选举程序、透明度和选民权利等方面的法律诉讼层出不穷，最终由最高法院进行了裁决。
火灾警讯：2023年上半年学生火灾事件汇编,警钟长鸣
火灾警讯：2023年上半年学生火灾事件汇编，警钟长鸣概述本文档旨在汇编2023年上半年发生在学生群体中的火灾事件，以提醒相关部门和个人对火灾安全问题的重视。
以下是针对这些事件的简要描述和相关数据。
事件一：XX学校图书馆火灾- 时间：2023年1月15日- 地点：XX学校图书馆- 描述：该火灾源自图书馆一间储藏室，起火原因尚未确认。
火势迅速蔓延，造成XX名学生受伤，其中X人重伤。
火灾发生时，图书馆内有约XXX名学生，大部分及时疏散。
- 教训：火灾发生后，学校对防火设施和疏散通道进行了全面检查，并加强了火灾预防和疏散演练的教育。
事件二：XX大学宿舍楼火灾- 时间：2023年2月5日- 地点：XX大学宿舍楼- 描述：该宿舍楼火灾起因暂时未明，初步调查显示可能与电气设备故障有关。
火势迅速扩散，导致X名学生受伤，其中X人失去生命。
大部分学生得以及时逃生，但火灾对学生造成了严重的身体和心理创伤。
- 教训：学校宿舍管理部门加强了对电气设备的检查和维护，同时提高了学生火灾安全意识，加强了火灾应急预案的制定和演练。
事件三：XX高中化学实验室火灾- 时间：2023年4月10日- 地点：XX高中化学实验室- 描述：该火灾发生在化学实验室内，起因是一次实验中操作失误导致的爆炸。
火势迅速蔓延，造成X名学生轻伤。
学校及时疏散了其他学生，避免了更大的伤害和损失。
- 教训：学校加强了化学实验室的安全管理，规范了实验操作流程，并加强了学生在实验室中的安全培训。
事件四：XX大学食堂火灾- 时间：2023年6月20日- 地点：XX大学食堂- 描述：该火灾源自食堂厨房，具体起火原因尚未确定。
火势迅速扩散，造成X名学生受伤，其中X人重伤。
学校食堂工作人员迅速疏散了就餐学生，并呼叫了消防部门进行扑救。
- 教训：学校对食堂的防火设施进行了全面检查和维护，同时加强了食堂员工的火灾应急培训。
结论上述火灾事件提醒我们，学生群体中的火灾安全问题不容忽视。
火灾警讯：2023年上半年学生火灾事件汇编,警钟长鸣
火灾警讯：2023年上半年学生火灾事件汇编，警钟长鸣1. 前言火灾是一种常见的紧急情况，对人们的生命财产安全构成严重威胁。
尤其是在学校这一人员密集的场所，火灾的发生往往会带来严重的后果。
为了提高学生们的防火意识，加强火灾预防工作，本文档对2023年上半年学生火灾事件进行了汇编和分析，希望以此引起大家的警觉，做到警钟长鸣。
2. 事件汇编以下是2023年上半年发生的学生火灾事件的部分案例：2.1 事件一：某高校学生宿舍火灾时间：2023年1月5日地点：某高校学生宿舍楼火灾原因：学生在宿舍使用电热器时不慎引发火情。
火灾损失：火势迅速蔓延，导致整个宿舍楼部分区域受损，无人员伤亡。
2.2 事件二：某中学实验室火灾时间：2023年3月10日地点：某中学实验室火灾原因：学生在实验操作过程中不慎引发火情。
火灾损失：实验室部分设备受损，无人员伤亡。
2.3 事件三：某职业学校学生宿舍火灾时间：2023年4月20日地点：某职业学校学生宿舍楼火灾原因：学生在宿舍使用蚊香时不慎引燃床单。
火灾损失：火势迅速蔓延，导致整个宿舍楼部分区域受损，无人员伤亡。
3. 原因分析通过对以上火灾事件的分析，我们可以发现以下几点原因：1. 学生防火意识薄弱：部分学生在日常生活中未能充分认识到火灾的危害性，违反火灾防控规定，使用违禁电器、蚊香等。
2. 火灾防控措施不力：部分学校在火灾预防工作中存在疏漏，如消防设施不完善、安全教育不够到位等。
3. 应急处理能力不足：一旦发生火灾，部分学生由于缺乏应急处理能力，难以迅速有效地控制火势，导致火灾扩大。
4. 防火措施及建议为了防止类似火灾事件的发生，学校和家长应共同努力，加强学生的防火教育，提高火灾防控能力。
以下是一些建议：1. 加强防火意识教育：学校应定期开展防火宣传活动，提高学生的防火意识，让学生充分认识到火灾的危害性。
2. 完善消防设施：学校应确保消防设施完好，定期进行检查和维护，确保在火灾发生时能迅速投入使用。
那些惨痛事件给我们的警示
那些惨痛事件给我们的警示近年来，世界各地发生了许多惨痛事件，这些事件给我们敲响了警钟，提醒我们要时刻警惕，加强防范。
下面我将列举一些代表性的惨痛事件，并分析其中的教训。
恐怖袭击事件成为我们最为熟悉的警示案例之一。
2001年的9.11事件，是美国历史上最严重的恐怖袭击事件，数千人丧生，给美国人民造成了巨大的创伤。
这一事件展示了恐怖组织的无情和残忍，同时也提醒我们要高度警惕，加强国家安全和反恐斗争。
自然灾害也给我们敲响了警钟。
2004年的印度洋地震引发了海啸，至少25万人丧生，造成巨大的人道主义灾难。
这一事件提醒我们要关注自然灾害的防范和救援能力，加强科学研究和预警系统的建设，以减少损失和伤亡。
食品安全事件给我们敲响了警钟。
2008年中国的奶粉污染事件，导致数十万婴儿患上严重的肾脏疾病，一些婴儿甚至因此而死亡。
这一事件揭示了食品安全监管薄弱和企业责任意识不强的问题，教训我们要加强食品安全监管，切实保障人民的健康和生命安全。
网络安全也是一个备受关注的问题。
近年来，世界各地发生了大规模的网络攻击事件，如勒索软件攻击、个人信息泄露等。
这些事件对个人、政府和企业造成了巨大损失，提醒我们要加强网络安全意识，采取有效的防范措施，保护个人隐私和国家安全。
还有，枪击事件和校园暴力也给我们敲响了警钟。
美国发生的多起校园枪击案以及中国发生的多起校园暴力事件，无不让人痛心疾首。
这些事件揭示了社会心理问题和社会治安状况的严峻，教训我们要关注心理健康教育和社会和谐建设，切实保护人民的生命安全和财产安全。
这些惨痛事件给我们上了一堂生动的警示课，提醒我们要时刻保持警惕，加强各方面的防范和准备。
只有从历史中吸取教训，加强国家安全、食品安全、网络安全、校园安全等方面的防范措施，才能确保人民的生命安全和社会的稳定和发展。
让我们共同努力，铭记教训，走向一个更加安全和美好的未来。
不良事件追踪管理
合计 109 169 213 8小时之外占比 82% 67% 74%
2016-2018年 跌 倒 发 生 率 与 伤 害 率 的 变 化
跌倒发生率“增加” 伤害发生率降低
现在：跌倒发生率高，伤害率低
2014年 2015年 2016年
大于6分
100例 跌 倒 伤 害 情 况
2018年无伤害 构成比增加
2018年三级伤 害构成比降低
100例 跌 倒 地 点
60.00%
50.00%
51.83%
40.00%
40.37%
37.87%
30.00%
20.00%
10.00%
跌倒地点在床边和厕所最多跌倒
当时的活动以如厕最多
不良事件的分享：案例
4 据新华社源引韩国媒体报道，2017年12月16日21时31分至22时53分，4名
新生儿在梨花女子大学木洞医院重症监护病房的保育箱内相继死亡。警方调查数 月，日前公布调查结果，认定这家医院自1993年创建以来一直违反消毒规程并 向监管部门隐瞒实情。在新生儿死亡案中，一名婴儿输液需要用10毫升至20毫 升某药剂，而这种药剂的瓶装规格为500毫升。按照规定，每瓶药剂只能给一名 婴儿输液，即使还剩下大半瓶，也只能抛弃，不能再用于其他患者。然而，院方 用一瓶药剂给5名婴儿先后输液7次，致使其中4名婴儿死亡。根据韩国医疗保险 制度，即使一瓶药剂只给患者用了一小部分、其余丢弃，也仍按整瓶予以报销。 梨花女子大学木洞医院向卫生部门瞒报违规操作，一边偷偷给患者“拼瓶”、以 省下大量药剂，一边仍按足额报销，从而赚得大笔“黑心钱”。另外，药瓶启封 后应立即输液，但院方早早启封，药剂在常温下放置数小时才给5名新生儿输液， 可能变质或受污染。血液检测显示，这些不幸身亡的孩子感染了弗氏柠檬酸杆菌 这种杆菌是成年人肠道正常寄居菌，在婴幼儿中却可能引发呼吸道、泌尿系统和 血液感染。这一血淋淋的教训值得国内同行深思！“违规套药”不当得利犯法； “医护沟通不到位”让护士很受伤；“习惯性违规”迟早会导致悲剧发生；科主 任不作为，医生恶意违规，护士长熟视无睹，护士逆来顺受，医院相关部门缺少 检查监督，让违规行为得以长期存在……这样一个科室出现问题是必然的。最终 4名医生和3名护士面临过失杀人罪指控。这一血淋淋的教训值得国内同行警示、 深思！
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国内外警讯事件（二）警讯事件1：自带药物使用超量时间安全目标：目标五：提高用药安全事件级别：Ⅲ类（未造成后果的事件）事件分类：药物事件【事件回顾】患者，男，78岁，跌倒后腰背部疼痛，活动受限6h。
X线：L1椎体压缩骨折。
既往史：糖尿病、脑梗、白内障、胆结石、前列腺增生。
因患糖尿病4年，平时自服金芪降糖片48片（常用剂量7-10片，tid）。
出现心慌、出汗、乏力。
血糖3.6mmol/L。
医生和临床药师查房后发现，立即教育患者及家属，嘱其停用金芪降糖片。
改用：口服二甲双胍0.5g，tid。
【调查分析】此患者为老年人，2年前患过脑梗死。
刚入院查餐后血糖14.3mmol/L，患者担心血糖过高，不能手术，此外腰部疼痛较严重，急于降糖后手术，擅自超量服用自带药品。
【改进措施】临床药师及主管医师应对所分管的住院患者的用药史，包括：用药品种、剂量、疗程、过敏史等详细询问。
临床药师应审核新入院患者的医嘱，对带药5种（各医院规定不同）以上的需要进行药品整合，并填报药品（整合）记录单，以保障患者用药安全。
特别关注多种疾病、特殊药物、治疗范围窄、高龄患者医嘱整合。
【给医务人员建议】由于老年患者合并多种疾病长期服用多种药物及保健品（部分患者长期服用中成药保健），忽略肝肾功能损害。
在自带药品的管理上，医护人员应主动与患者沟通，了解住院前服用药物史，可以大大减低用药差错的发生。
医生、护士、临床药师应密切合作，关注入院患者服用自带药物。
对于年龄>65岁、合并多种疾病、带药种类>5种（各家医院规定不同）、尤其是使用如华法林等特殊药物的患者，应重点登记、管理，需要停用及家用药物由临床药师协助进行医嘱重整。
对新入院患者，及时开立遗嘱，使用院内药品。
【给医院的建议】我国药物重整起步较晚、受重视程度不高，没有形成一个分工明确的常态化、强制性工作，由于各医院的医疗系统尚未联网，加之无法从互联网得知患者在不同医疗机构获取的药物治疗信息。
国外的研究显示，通过成本—效果分析，临床药师是参与药物整合最适宜的医务工作者。
有条件的医院，应尽快建立由临床药师与并主导的、新入院患者药物整合制度并落实，进一步保障患者的用药安全。
警讯事件2：给药时间错误事件安全目标：提高用药安全事件级别：Ⅱ类不良后果事件事件分类：药物事件【事件回顾】患者刘某，女，40岁，2011年在当地医院确诊为“急性髓性白血病”，一直未行规律治疗。
2015年1月初因疾病复发来×院血液门诊就诊，8日为行进一步治疗入院，12日开始行DA方案治疗。
DA方案包括：盐酸柔红霉素60mg静点/Qd d1-3；阿糖胞苷100mg静点/Qd、阿糖胞苷50mg静点/QN d1-7。
由于×院“静脉输液配置中心”只接收长期的Qd和Bid医嘱，不接收QN医嘱。
为了减少医护接受化疗药物的几率，并参考了阿糖胞苷水溶液在常温下可保存24小时，因此，主管医师在开具医嘱时将阿糖胞苷50mg静点/QN开为阿糖胞苷50mg/QD，在备注处备注9pm输入。
1月16日，由于负责该患者的护士本周休，由另一个护士替班，替班护士误将阿糖胞苷50mg“9pm”静点看成“9am”，并于当日上午10点为患者输入。
【调查分析】1、系统、设备、环境因素：配液中心不接收QN医嘱；科室未安装生物安全柜；医院生未使用信息系统进行闭环管理；病房输液量大，并多在上午进行，因时间限制，短时间内药品核对量大，致治疗环境嘈杂。
2、材料因素：由于系统和设备等原因，医生讲QN医嘱开成了QD医嘱，在医嘱备注栏备注“9am输入”；医嘱执行单为双层复打，留在治疗师第二联字迹颜色浅且模糊。
3、工作人员因素：替班护士未能及时掌握所管患者的病情及治疗方案，靠惯性思维，想当然认为QD医嘱就是上午执行。
4、工作流程因素：该患者责任护士休假前对特殊医嘱进行交接班；替班护士未认真执行三查八对制度，未仔细核对给药时间。
【改进措施】1、组织全科医护召开《护理质量与安全分析会》，针对原因制定整改措施。
2、制定“特殊医嘱”的处理流程：（1）主班护士接受“特殊医嘱”时：主动与主管医生沟通，了解情况后向责任护士详细说明；打印医嘱执行单后检查其效果，如字迹不清应重新打印。
（2）责任护士接到“特殊医嘱”后：①执行操作前核对患者治疗项目无误后，在医嘱执行单上应用红色记号进行警示标注；②当班不能全部完成的治疗，与下一班护士交接班时应与接班者分别在床头和治疗室进行特殊交接；责任护士应在《责任护士交接班本》上进行特殊说明；③接班护士仔细阅读交班记录，了解患者治疗方案。
3、加强对护士的培训和考核：加强对核心制度对查对制度、交接班制度、医嘱执行制度、医嘱核对制度及流程的掌握，以及血液科急危重症、常见病的临床表现、之劳方案、护理要点等的培训，并将上述内容作为平时晨间提问及护士理论考试的内容；告诫护士遇不明白的情况时多想多问，提高警惕。
4、加强对护士进行工作交流及制度落实的督查：如医嘱执行单打印质量；“特殊医嘱”核对后是否应用红色记号进行警示标注；交接班时是否进行特殊交接；责任护士是否在交接本上进行特殊说明；接班护士是否提前到岗仔细阅读交班记录，了解患者的治疗方案，做到心中有数等。
5、完善相关的系统和设备：尽快使配液中心能够承接细胞毒性药物的配置工作；病房安装生物安全柜；全面应用条码腕带及PDA进行扫描，实现信息系统的闭环管理。
创造安静的工作环境，在多人次核对输液治疗时减少人员说话等。
6、平时多与护士沟通，了解并及时解决护士的身心痛苦，努力在病房营造互相关心、互相帮助的氛围，提倡大家互相监督提醒，减少差错发生。
【给医务人员建议】为了加强医务人员的有效沟通，完善医疗环节的交接制度，正确及时传递关键信息，从而有效避免给药错误的发生，希望医生在开具“特殊医嘱”时应主动向主班护士、责任护士进行特殊说明。
护士在执行医嘱时，要严格按照操作规程和流程执行。
【给医院的建议】1、有“静脉输液配置中心”的医院，应建立满足临床需要的药物配置流程。
尤其是建立“临时医嘱配液”、“特殊药品配液”流程，防止药品在配液过程中发生错误。
2、对于在病房配备化疗药（或细胞病毒性药等）的，要配备“生物安全柜”，以保障医务人员安全。
警讯事件3：手术事件安全目标：手术安全核查制度，正确清点手术用物。
事件级别：Ⅳ（隐患事件）事件分类：手术事件【事件回顾】患者于2015年4月1日上午行腹腔镜下胆囊切除、胆总管囊肿切除、肝总管-空肠吻合术。
手术过程顺利，于16:30结束肝总管-空肠吻合后，清点手术所用物品时，发现少一根4-0带线慕斯针。
经近2小时的查找，在患者腹腔镜内发现了遗留的慕斯针。
【调查分析】一、调查：某院手术台上，“肝总管-空肠吻术”已近“关腹”。
器械护士清点物品，发现少了一根带线慕斯针，告知手术医师，医师认为已将术中所用缝针全部交给器械护士；因此护士及手术医生分头在台下台上寻找，均未发现。
手术医生坚持认为针不在腹腔里，并要求关闭伤口。
手术室护士立即制止，并要求用C型臂机透视寻针。
第一次透视下也未发现此针。
手术医生再次提出关闭伤口，再次被护士制止，并要求手术医生查看手术录像，同时请熟练掌握C 型臂机的骨科医生协助术中拍片，在骨科医师的建议下，将患者体位由人字位改为平卧位，在透视到患者右上腹时，在肝区处发现一圆针影像，确认为是丢失的4-0的带线慕斯。
手术医生也通过术中录像回放，发现固定肠管的带线慕斯针并未剪下。
故重建气腹，在腔镜下取出带线针。
寻针过程历时2小时。
二、分析：1、手术医生安全核查意识淡漠：○1器械护士按常规清点物品，发现少了一根带线慕斯针，告知手术医师，而手术医师则主观认为已将术中所用缝针全部交给器械护士；○2由于手术大时间长，参加手术人员均感疲惫，从心里上希望尽快结束手术，故第一次用C型臂机透视后未发现针后就急于要求关闭伤口。
2、手术室护士严格执行手术用物清点核查制度和手术安全核查制度，坚持必须找到“这根针”才能关闭伤口。
分析第一次找寻未果的原因，然后充分调动多方资源，○1请手术医师回访手术录像查找；○2请骨科医师、麻醉医师指导、协助，○3通过改变体位后再拍照，最终找到缝针，避免了一起严重医疗安全不良事件的发生。
【改进措施】1、定期培训医务人员：学习手术安全相关的规章制度。
2、手术室循环播放手术安全核查录像，时时提醒。
3、拓展学习各种手术器械在X线下的现象特点。
4、强调：严格执行正确操作流程—○1护士清点手术用物时，手术医生配合清点工作。
○2术前用物清点未完成时，手术医生不应该开始手术。
○3术后关伤口前，手术用物核对有误时，配合护士寻找。
【给医务人员建议】1、手术中确实做到三方核查，不做“面子工程”、不留“死角”。
2、医护配合，互相监督。
3、建立规范手术用物清点不符时的处理流程。
【给医院的建议】纵观医疗安全不良事件的发生，大部分不是没有制度，而是制度没有有效落实。
针对本案例，落实手术安全核查制度，严格执行手术用物清点核查制度，是避免医疗不良事件发生的基本保证。
因此加强医务人员患者安全教育的培训，强化其患者安全的意识，严格执行制度，“将行为关进制度的笼子里”，才能有效保障患者安全。
用药差错事件安全目标：严格执行查对制度，正确识别患者身份事件级别：Ⅲ类（未造成后果的事件）事件分类：病人辨识事件【事件回顾】某手术患者术后返回病房，病房医护人员发现，患者正在静脉输注的药品上写着另一位患者姓名。
该静脉输注药品（葡萄糖注射液）系由手术室带回。
【调查分析】患者甲术前禁食，病房为其滴注葡萄糖以防出现低血糖，故患者甲带静脉液体被推入手术室。
麻醉前，麻醉医师按常规更换滴注药品，将葡萄糖滴注液置于一旁。
患者甲术毕，安返病房。
接台手术患者被乙被推入术间，术毕，处于不浪费剩余药品的目的，麻醉师将一旁患者甲所剩药品接入患者乙的套管针。
【改进措施】1、为防止手术室液体输入错误，规定择期手术患者不得携带滴注药品进入手术室（抢救等特殊情况除外）。
2、手术室内使用的药品（麻醉医师或护士），应严格执行查对制度。
3、明确手术室内患者静脉通路的责任人。
【给医务人员建议】在繁忙的临床工作中，医务人员往往会忽视繁琐的查对制度，但无数的经验和教训都表明查对制度在保证医疗安全中的重要作用。
医务人员作各类操作时，都要严格执行查对制度。
【给医院的建议】对于查对制度的落实，无论是在认识上还是在具体执行上，护士的规范程度都远远超过临床医师，这是所有医院管理者的共识。
如何提高医生的查对制度落实，是每一位医院管理者需要思考的问题。
我们认为应通过不断的患者安全教育强化医生的主观认识程度，辅以相应的规范制度强化落实，最终养成良好的医疗操作习惯，避免各类不良事件的发生。
在具体操作上，可以通过信息化手段落实，例如移动PDA扫码系统的使用，让信息查对这一繁琐的人为核对过程变为了轻轻一扫即完成的简便操作，这在一定程度上解放了一线医务人员。