供养亲属认定申请表
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其它相关证明原件 认定意见：
同意认定 ： 不同意认
定：
单位经办人：
原件返还，留存复印件 原件返还，留存复印件 原件返还，留存复印件
共 共 局领导：
人为供养亲属。 人为供养亲属。
单位负责人： 联系电话：
医疗保险 机构审批 意见
科室负责人： 经办人：
年月日
年月日
注：本表一式壹份。
申报单位（盖章）： 身份证号码 出生年月
身份证号码
供养亲属认定申请表
单位编号： 工亡职工基本情况
姓名
性别
参加工 作时间
工亡日期
供养亲属基本情况
户口性质
姓名
性别与工亡 职工关系申请起 领时间年龄
供养亲属资料
资料
已交
未交
备注
工亡认定决定书原件及复印件 死亡职工户口簿原件及复印件 供养亲属户口簿原件及复印件 供养亲属无收入及提供主要生活来源证明 死亡职工与供养亲属关系证明
同意认定 ： 不同意认
定：
单位经办人：
原件返还，留存复印件 原件返还，留存复印件 原件返还，留存复印件
共 共 局领导：
人为供养亲属。 人为供养亲属。
单位负责人： 联系电话：
医疗保险 机构审批 意见
科室负责人： 经办人：
年月日
年月日
注：本表一式壹份。
申报单位（盖章）： 身份证号码 出生年月
身份证号码
供养亲属认定申请表
单位编号： 工亡职工基本情况
姓名
性别
参加工 作时间
工亡日期
供养亲属基本情况
户口性质
姓名
性别与工亡 职工关系申请起 领时间年龄
供养亲属资料
资料
已交
未交
备注
工亡认定决定书原件及复印件 死亡职工户口簿原件及复印件 供养亲属户口簿原件及复印件 供养亲属无收入及提供主要生活来源证明 死亡职工与供养亲属关系证明