活体肝脏移植供体手术的麻醉处理

活体肝脏移植供体手术的麻醉处理
肝脏移植手术已有近50年的历史。

由于器官的来源受限，越来越多的患者选择活体作为供
体的肝脏移植手术。

活体肝脏移植开始720年前，在我国开展较晚，但近几年发展迅速。

本
文就有关文献对活体肝脏移植供体切取手术的麻醉有关问题综述如下。

一、活体肝脏移植的基本情况
1989年在澳大利亚尝试性开展了第一例活体肝脏移植；l990年完成第一例成人与儿童之间
的活体肝脏移植并获得成功；1994年在日本成功完成了第一例成人与成人之间活体肝脏移植；l989年至l999年十年间日本27家医疗机构共完成794例活体肝脏移植。

随后活体肝脏移植
在全世界逐渐开展起来。

目前活体肝脏移植开展主要集中在日本、韩国、中国香港等亚洲国家。

我国于1995年开展第一例活体肝脏移植。

目前国内很多单位能够开展活体肝脏移植手术。

活体肝脏移植患者l年和5年存活率分别为92％；和89％，移植物的存活率分别为90％和86％。

目前已有个别移植中心应用腹腔镜切取供体肝脏，并且显示出了腹腔镜的优点。

活体肝脏移植具有以下优点：①增加可应用的器官来源；②死亡率和并发症发生率低；③
供体健康，器官冷缺血时间短减少了原发肝脏无功能的发生率；④供肝多来自亲体，理论上
具有免疫方面的优势。

二、活体肝脏移植供体术前准备
活体肝脏移植供体多为健康捐献者，为确保供体围术期安全，术前对供体需要进行全面的评估。

(一)术前评估
除肝脏功能和解剖的评估外，供体手术术前评估与其他手术并无明显不同。

对麻醉医生术前
评估主要包括：血生化、甲状腺功能、妊娠试验、病毒和细菌学化验、免疫组织配型、胸片、心电图和心脏超声多普勒、肺功能、肝脏多普勒、肝脏和磁共振、血管造影和胆道造影以及
体积测量、血红蛋白和血乳酸、肝肾功能和凝血功能、被切除的移植肝脏的体积和重量等。

很多文献探讨了供体的年龄界限问题。

术后计算机断层摄像数据显示肝脏再生与年龄没有明
显的相关性。

术后一周内来自于小于30岁供体的肝脏移植物与大于50岁的供体的移植物相
比生长得更快一些，但一个月以后来自两组的肝脏移植物增长没有显著差异。

有文献报道来
自于30～50岁的供体的肝脏在移植后增长和肝脏功能恢复等方面无统计学差异。

国际上公认的可接受的供体条件：①20～65岁；②三代以内血缘关系；③良好的组织相
容性；④乙肝、丙肝和AIDS阴性；⑤足够的心理学和社会学支持；⑥凝血功能正常和肝肾功能正常：⑦心肺功能正常。

(二)术前自体血储备和目体血回收
活体肝脏移植供体切取手术多为健康捐献者。

全方位保护捐献者是围术期的重要内容之一。

术中捐献者输入异体血被认为是不良事件。

减少输入异体血的机会，很多文献建议术前一周
内进行自体血储备400～500ml，保存于血库，术中一旦失血过多可进行自体血回输。

但也有
很多文献不主张术前进行自体血储备，理由一是供体切除绝大多数出血不多，并不需要输血，往往于术后扔掉，造成浪费；二是一旦外科性出血术前储备的血量很难满足需要，仍需要输
入异体血；三是其他方法可以取代术前自体血储备。

很多文献报道了等溶稀释在活体肝脏移
植供体手术中。

理由是手术前从静脉抽取400～600ml全血并进行等量液体的补充，既可以
随时回输血液，同时因为稀释的存在，实际的出血量会相对减少。

天津一中心医院目前完成205例肝脏供体切取手术，开始前4例均采取了自体血术前储备，但手术结束时Hb最低在
9.8g／L，并不需要输血，后续201例没有进行筹备，其中一例外科瞬间出血3600ml，但及时进行血液回收并回输，并未输入异体血液。

只有一例外科性出血4100ml，输入异体浓缩红细
胞l6个单位。

是否需要术前血液储备应该结合供体的术前评估针对性进行。

如肝脏血管结构复杂、有手术史和腹腔感染史或外科医师熟练度不高等可考虑术前自体血储备。

术中是否一定应用自体血回收取决于各移植中心的习惯，但自体血回收设备必须处于功能位置和功能状态，做到可以短时间内立即开始应用自体血回收，以应付突发的外科性大出血。

三、麻醉方法及麻醉用药
单纯从麻醉方法角度看，活体肝移植供体手术的麻醉方法并无明显特殊性。

活体肝脏移植供体手术麻醉方法主要是全身麻醉。

绝大多数选择静吸复合全身麻醉，亦有全凭静脉麻醉或全凭吸入麻醉的报道。

文献报道全凭静脉麻醉和全凭吸人麻醉对供体手术都有很好的安全性。

两种麻醉方法均表现出围麻醉期血流动力学稳定并无统计学差异。

两组在手术时间、麻醉时间、出血量、输液量、尿量、拔管时间、ICU停留时间、住院时间和术后第1、3、5d的肝功能指标无明显差异。

证明全凭静脉和全凭吸入麻醉均可应用于活体肝脏移植供体切取麻醉，具有相同的安全性。

全身麻醉诱导和维持的药物使用与其他手术的麻醉并无明显不同。

诱导常用药物有丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼或舒芬太尼，肌肉松弛剂主要有维库溴铵、阿曲库铵和罗库溴铵，早期亦有应用哌库溴铵和潘可宁的报道。

麻醉维持主要是连续输注丙泊酚、连续或者间断给予芬太尼或舒芬太尼，亦可吸入七氟烷和异氟烷等麻醉剂维持麻醉。

虽然有文献报道无肝期受体对丙泊酚的需要量减少40％以上，但供体肝脏切除后麻醉药用量减少隋况未见详细报道。

也有个别移植中心采用全身麻醉加硬膜外神经阻滞麻醉。

硬膜外阻滞主要用于术后镇痛，和全身麻醉比，加用硬膜外阻滞可以提供安全有效的术后镇痛。

有文献报道供体手术全身麻醉加硬膜外阻滞可明显减少围麻醉期的麻醉药用量，主要是术中和术后镇痛药的用量。

全身麻醉和硬膜外联合麻醉虽然更有利于术中控制CVP，但并不能减少围术期出血量和降低围术期的各种并发症。

法国学者回顾性总结了近百篇文献，研究表明不同的麻醉方法对供体术中和术后的恢复过程无明显的不同影响。

理论上供体手术结束均可拔出气管插管。

术后是否拔出气管插管依各移植中心习惯不同而不同。

有文献建议带气管插管返MICU，观察后于ICU内拔出气管插管。

天津市第一中心医院供体在手术室内拔管率为25％，75％供体在恢复自主呼吸的情况下带管返回ICU，观察数小时后拔出气管插管。

四、围术期监测
为确保围术期供体手术和麻醉安全，围麻醉期应该对供体进行全面的监测。

应该随时监测血气、电解质、血糖和乳酸以及血常规。

尽管有研究显示有创中心静脉压力监测与否对围术期的输液量、输液种类、出血量、尿量、ICU停留时间和住院时间等没有显著性差异，也有人认为有创动脉压力监测在供体手术中的作用并不明显，同时又可能有引起并发症的危险性，不建议常规应用有创动脉压力监测。

建议在手术时间长、需要完全阻闭肝脏血管的情况下可以考虑建立有创动脉压力监测。

但更多的文献建议有条件医院应该建立有创的中心静脉压力和动脉压力监测。

肝脏手术术后死亡率和并发症发生率与术中失血有密切关系。

阻闭肝脏血管和低CVP是减少术中失血的最常用和有效手段。

大量文献提供了低CVP可以减少肝切除过程中和整个围术期的失血的可靠证据。

低于4mmHg的CVP可以减少供体的失血量、输液量，减少住院天数，降低术后死亡率和各种并发症发生率。

绝大多数文献建议供体肝脏切除前最佳CVP是小
5mmHg。

有文献表明术中CVP保持6mmH9以上平均失血量在1200ml以上，而CVP小于
5mmHg组失血量平均为780ml。

降低CVP的主要方法有：加深麻醉、控制液体入量、应用扩血管药物如硝酸甘油等、头高脚低位、阻闭肝脏血管等。

头高脚低位被证明在有些情况下具有一定的降低CVP作用，但并没有发现有静脉气栓发生。

少数文献得出结论相反，未发现低CVP可以减少肝脏切除手术的失血量。

Niemann等发现没
有进行CVP监测和进行CVP监测的两组病人，在失血量、输液量、尿量、并发症以及ICU停
留时间和住院时间等方面没有明显区别，对活体肝脏移植供体手术CVP监测的意义提出质疑，认为CVP在此类手术中的监测意义不大。

有人尝试了在活体肝脏移植供体手术外周CVP和颈
内静脉CVP的相关性，结果发现外周CVP(经肘静脉)与颈内静脉测得CVP具有很好的相关l生(r=0．893；P<0．001)。

外周静脉CVP可明显减少穿刺引起的并发症，值得提倡。

供体的肝脏分离后逐渐提升CVP，其目的是恢复先前控制低CVP所欠的容量，同时有利于肝
脏创面的彻底止血，防止术后肝脏切面出血和不必要的失血。

一般文献建议供体分离结束后
逐渐将CVP提升到6～8mmHg。

同时注意血乳酸的变化。

低容量和部分肝脏切除导致后半程
乳酸不同程度的升高，必要时根据血气情况给予适量碳酸氢钠。

部分肝脏切除，药物代谢发
生改变，应注意麻醉药物的调控，确保血流动力学稳定。

肝脏部分切除后的药代动力学还有
待进行深入研究。

五、与麻醉相关并发症
活体肝脏移植供体围术期并发症包括两部分：与麻醉无关并发症和与麻醉有关并发症。

(一)与麻醉基本无关的并发症
与麻醉无明显关系的供体并发症主要包括：急性排斥反应、移植物抗宿主病、全身性曲霉菌病、小肝综合征、各种胆道并发症、膈下积液和右胸膜腔渗出、精神异常、门脉高压症。

尽
管表面看来以上并发症与麻醉无直接关系，但围术期麻醉可以为避免个别并发症提供有效帮助。

如麻醉医生准确监测移植后门脉压力可以帮助判断是否需要进行脾脏切除预防小肝综合
征等。

(二)与麻醉可能相关的并发症
感染、胃肠道出血、消化性溃疡、急性肺水肿和严重低氧血症、出血、肺栓塞、血栓形成。

围术期合理应用抗生素和注意无菌操作有利于预防术后感染的发生；合理及时应用抑制胃酸
分泌的药物和准确监测移植后门脉压力可减少消化性溃疡和胃肠道出血的发生率；合理的围
术期液体管理可有效预防急性肺水肿的发生；大量文献表明合适的容量监测和管理、自体血
回收等可以减少供体围术期出血，明显减少输入异体血的机会；肺栓塞和血栓形成是两种活
体肝脏移植供体围术期最严重并发症。

肺栓塞和血栓形成主要是由于肝脏进出血管破坏和血
流发生改变有关。

围麻醉期和术后维持适当低凝状态理论上有助于预防肺栓塞和门脉、动脉
血栓形成。

术中和术后低凝状态是否对栓塞和血栓形成有预防作用未见文献报道。

尽管大量文献表明活体肝脏移植供体手术少见严重并发症，但活体肝脏移植还是使健康供体
处于非常危险的边缘，甚至是死亡。

建议对供体的安全应该时刻保持警觉。

尽管活体肝脏移植供体手术与普通肝脏切除手术有一定的相似性，但因为供体是健康的捐献者，围术期每一个参与者都应该具有确保供体安全的意识。

充分的术前评估、准确的监测、
合理的容量管理以及与外科医生的密切配合可以有效保证活体肝脏移植供体手术的成功和最
大限度减少围术期并发症。

参考文献
[1]冯春生,赵恒兰,王凡,张彦辉,马辉.异丙酚与安氟醚或七氟醚静吸复合麻醉对肝功能的影响[J].吉林大学学报(医学版);2002年04期.。