单独的行政赔偿起诉状

单独的行政赔偿起诉状
原告信息
原告：[原告姓名]，性别：[男/⼥]，[原告出⽣⽇期]出⽣，⺠族：[原告⺠族]，住址：[原告住址]，联系电话
被告信息
被告：[⾏政机关全称]，住所地：[⾏政机关地址]。

法定代表⼈：[法定代表⼈姓名]，职务：[法定代表⼈职务]。

诉讼请求
请求判决被告赔偿原告因其⾏政⾏为造成的经济损失共计[具体⾦额]元。

请求判决被告承担本案诉讼费⽤。

事实与理由
⼀、⾏政⾏为概述
[具体描述被告实施的⾏政⾏为，包括时间、地点、内容等]。

⼆、损害事实及因果关系
损害事实：[具体描述⾏政⾏为对原告造成的损害，包括财产损失、⼈⾝伤害等]。

因果关系：原告认为，被告的⾏政⾏为与原告的损害之间存在直接的因果关系。

被告
的⾏政⾏为违反了相关法律法规的规定，导致原告遭受了经济损失。

三、赔偿依据及请求
赔偿依据：根据《中华⼈⺠共和国国家赔偿法》及相关法律法规的规定，⾏政机关违
法⾏使职权侵犯公⺠、法⼈和其他组织的合法权益造成损害的，应当承担赔偿责任。

原告认为，被告的⾏政⾏为已经构成违法，依法应当承担赔偿责任。

赔偿请求：基于上述理由，原告请求被告赔偿因其⾏政⾏为造成的经济损失共计[具体⾦额]元。

该⾦额是根四、证据清单
原告⾝份证复印件。

被告实施⾏政⾏为的相关⽂件或证明材料。

损害事实的相关证明材料，如财产损失清单、⼈⾝伤害医疗证明等。

其他与本案有关的证据材料。

五、法律依据
根据《中华⼈⺠共和国国家赔偿法》、《中华⼈⺠共和国⾏政诉讼法》及相关法律法
规的规定，原告有权请求⼈⺠法院判决被告承担赔偿责任。

被告的⾏为违反了相关法
律法规的规定，依法应当承担相应的法律责任。

请求事项
请求⼈⺠法院依法判决被告赔偿原告因其⾏政⾏为造成的经济损失共计[具体⾦额]元。

请求⼈⺠法院判决被告承担本案诉讼费⽤。

此致
[受理法院名称]
具状⼈：[原告姓名]
⽇期：[起诉⽇期]。