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护理病例讨论记录
日期：2011年12月20 日时间16：00
地点：ICU护理站
主持人：范小明护士长
主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□
主讲人：孟繁虹
记录人：李喜凤
参加人员：主管护师：
护师：
护士：
内容记录：
一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知
识再次进行学习。

2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。

二、责任护士汇报病史：
1、简要病史：
一般资料：床号：4床患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097
入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？
简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无
反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。

2. 查体：T ：37.2 度P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分spo296%，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。

对光反射迟钝，格拉斯评分8分。

气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸音对称，无痰鸣音。

心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。

给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。

肌张力减弱。

留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。

双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。

颈软，无抵抗。

3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史
4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5
肺炎症。

患者实验室检查值与正常值对比表
5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。

重症监护，心电监护，氧气吸入5
升\分（鼻导管）禁食水。

治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。

6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。

对光反
射迟钝，格拉斯评分9分。

spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。

10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。

12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。

鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。

13/10给予深静脉穿刺。

16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\10白蛋白20.9给予输血浆。

24/11给予气管切开。

27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。

现在是患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。

对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。

全身浮肿。

三．护理诊断、护理目标与护理措施、评价
1.护理诊断：肺部感染：与患者无力咳痰，清理呼吸道无效有关
护理目标：患者不发生肺部感染。

护理措施：1.患者带有气管插管、气管套管时及时清除呼吸道分泌物。

2.按医嘱给予消炎、化痰，同时做好相应的护理。

3.保持空气新鲜，每日室内通风1-2次，每日消毒机消毒3次。

4.吸痰时注意无菌操作、动作轻柔，给予雾化吸入定时翻身扣背。

评价：患者痰液较多，肺部感染未改善。

（未处理）
2.护理诊断：尿路感染：与长期放置尿管有关
护理目标：不发生尿路感染。

护理措施：（1）做好尿道口护理，每日碘伏面球擦拭尿道口2次。

（2）保持会阴部清洁、干燥。

（3）做好引流管护理，定时更换引流袋，注意无菌操作。

评价：尿色黄，尿管中可见白色絮状物，有尿路感染。

（未处理）
3. 护理诊断：营养失调：低于机体需要量。

护理目标：营养失衡
护理措施：（1）提供营养丰富，高蛋白，高维生素，易消化，无刺激的流质鼻饲饮食。

（2）定时监测白蛋白、总蛋白、血红蛋白的水平。

（3）必要时遵医嘱静脉补充能量及血浆、白蛋白。

评价：营养失调（未处理）
4. 护理诊断：电解质紊乱：与长期鼻饲，低于机体需要量。

护理目标：水.电解质紊乱
护理措施：（1）严格记录24小时出入量
（2）监测血生化水平
（3）及时纠正电解质紊乱
评价：电解质紊乱。

（未处理）
5. 护理诊断：误吸的危险：与食物反流有关
护理目标：不发生误吸
护理措施: (1)鼻饲时床头抬高45度。

（2）吸痰后给予鼻饲，鼻饲后不要尽快给予吸痰
（3）吸痰时打开胃管末端。

评价：无误吸
6. 护理诊断：便秘：与长期卧床、鼻饲有关
护理目标：不发生便秘
护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。

（2）必要时，给予灌肠或缓泻剂
评价：经过灌肠等处理每4-5日自解大便一次
7. 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养差，水肿有关
护理目标：皮肤完整
护理措施（1）每2小时协助翻身、扣背一次，防止局部皮肤长时间受压（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受损。

（3）提供营养丰富，高蛋白，高维生素，易消化，无刺激的流质鼻饲饮食。

（4）保持皮肤清洁，每日给予温水擦浴，水肿及受压部位给予垫软枕。

评价：患者皮肤完整未受损
三、主持人提出讨论问题
1.长期留置尿管病人如何防止尿路感染？
2.肺部感染未改善，应做好那些？
3..患者住院时间长，静脉穿刺困难，应如何解决？以后还应该做好哪些方面？
四.讨论记录.
问题1.长期留置尿管病人如何防止尿路感染？
李丽君：多喂水，增加尿量，冲洗尿路。

杨欢欢：做好会阴擦洗，比如冠状沟这类部位，容易藏污垢，容易细菌滋生。

所有加强尿道口护理。

欧阳蓓蕾：操作前：尽量不导尿。

操作中：严格无菌操作，指导患者做好配合。

操作后：定时更换尿管；专用尿壶，尿袋不落地。

保持引流通畅。

定期化验尿沉渣，尿培养。

翻身时，尿管要低于腹部，防止牵拉。

烦躁病人要抽出气囊内的水，用胶布固定。

2.肺部感染未改善，应做好那些？
颜言：长期做好雾化吸入；吸痰时，严格进行无菌操作，吸痰管一用一消毒。

李喜凤：鼻饲时要抬高床头。

鼻饲后不应立即给予吸痰，防止反流，引起误吸。

郭佳丽：定时应做好扣背，协助患者将痰液排除。

濮晓丽：要防止异物坠入；气管切开的患者还应注意有无皮下气肿，
要观察皮下气肿面积有无增大。

3.患者住院时间长，静脉穿刺困难，应如何解决？以后还应该做好哪些方面？
郭佳丽：应遵循静脉穿刺原则：从远端到近端，选择合适的血管，不在下肢进行穿刺，防止血栓形成，
欧阳蓓蕾：加强肢体的功能锻炼促进血液循环。