心内科病历要求

心内科病历要求
心内科新入院患者要完成的内容
1. 立即行床旁12导联心电图检查。

2. 根据临时医嘱，开具检查及化验单。

3. 填写病案首页(尤其注意患者身份证号码不能遗漏)。

4. 大病历、沟通记录及授权委托书让患者或家属签字，按手印，要家属身份证
复印件。

5. 填写入院病情评估表。

手术患者
1. 术前床旁12导联心电图1次。

2. 填写手术申请书、高值耗材告知书，手术风险评估表，介入手术安全核查表。

3. 术后床旁12导联心电图1次。

4. 术后记病程记录1次，病程记录签名为:洪云飞(冠脉)，陶四明(射频、起
搏)，李建美(先心)。

5. 抄写术中所用材料在临时医嘱单。

6. 开具术后长期医嘱。

出院患者
1. 开具出院证、诊断证明及出院小结。

2. 书写最后1次病程记录，内容包含:上级医师查房、出院诊断，出院医嘱(含
健康教育)。

3. 填写完全病案首页。

4. 黏贴化验、心电图单子。

5. 在出院随访及登记本上登记。

6. 填写出院评估表。

急性ST段抬高型心肌梗死、心力衰竭需网报。

7. 如果是
8. 如果患者是阵发性室上速、单纯二尖瓣狭窄、主动脉夹层、持续性室性心动
过速、ST段抬高型心肌梗死进入临床路径，需填写临床路径表。

9. 省医保患者填写医保审批表，医保科盖章。

10. 根据患者费用，省、市医保(医保费用不超者)接受介入术患者，填写单病
种核算表。