大病历模板

姓名：科别：年龄：岁科别：床号：住院号：
姓名：耿连昌入院时间：2012.11.13
性别：男采史时间： 2012.12.17
年龄： 24岁出生地：会东县
民族：彝族住址：会东县
婚况：未婚单位：泥水匠
籍贯：四川省攀枝花市会东县供史者：耿连昌可靠程度：一般可靠
节气：大雪联系人：电话：
主诉：双下肢、颜面部水肿伴疲乏2个月。

现病史：2年前，患者发现颜面水肿后到当地医院（会东），就诊后好转（用药不详），后有间断复发，患者并未给予重视；半年前患者眼睑水肿加重，劳动后疲乏无力，失眠多梦，纳差，无头痛、肾痛，治疗后疗效不好，患者未予重视，且在此期间患者有间断用药，症状时好时坏；2个月前无明显诱因出现下肢水肿并向全身蔓延，劳动后出现呼吸困难，，夜尿增多（2-3次/晚）并呈泡沫状，无头痛、胸痛、咯痰等症状；到当地医院（会东）检查后建议到市医院就诊，3天前，于我院皮肤科就诊，血压：250/200，肌酐超过2000毫摩尔每升，血细胞（中度贫血）、尿素明显增高，尿蛋白+++，遂以“慢性肾炎”收入院。

本次患病以来患者失眠，食欲不佳，油食后腹泻等症状。

既往史：5年前因眼睑水肿在江苏（医院不详）检查为先天性单肾，并无高血压、糖尿病、药物过敏史。

个人史：几乎不吸烟（1支/15 day），未进入疫区，无野游史，工作区粉尘多。

姓名：科别：年龄：岁科别：床号：住院号：
婚育史：未婚、未育
家族史：母亲过世（死亡原因不详），父亲、兄弟姐妹均健康无遗传性疾病。

体格检查
T： 37度 P： 120次/min R：20次/min
BP：180/120 mmHg
双眼睑水肿，无肾叩击痛，下肢轻度水肿，上肢及背部无水肿，心界叩击并无肿大。

辅助检查
肌酐：2000维摩尔每升，尿蛋白+++尿素，40+mmol/L
初步诊断：慢性肾衰
主管医生：***
完成时间:***
审阅：
时间：。