论卫分证与太阳病的关系

论卫分证与太阳病的关系
王贾靖;刘涛
【摘要】本文从太阳病和卫分证的概念范畴、所感外邪性质、辨证论治三个角度,并结合王灿晖教授的温病学课堂讲稿,进行两者之间的差异比较来明确温病和狭义伤寒之间的关系.%This thesis tries to define the relationship between febrile disease and narrowed meaning "Shanghan" by comparing the deferences of Weifen symptomatic and Taiyang disease.This comparation refers to the lecture notes of Prof.Wang Canhui in three aspects: concept categories, syndrome differentiation and treatment.
【期刊名称】《浙江中医药大学学报》
【年(卷),期】2011(035)003
【总页数】4页(P452-454,458)
【关键词】温病学;卫分证;伤寒学;太阳病;差异比较
【作者】王贾靖;刘涛
【作者单位】南京中医药大学,南京210046;南京中医药大学,南京210046
【正文语种】中文
【中图分类】R221
虽然温病学派作为《伤寒论》的继承者和发展者成为自明清以来中医学发展的高峰,但长期以来,对于“温病”概念外延的界定以及与伤寒之间的逻辑关系则是一个悬
而未决的问题,从而影响临床辨证施治的效果。

主要争议如下:温病究竟是否属于伤寒,伤寒之中的一部分疾病是否应该归类于“温病”的内涵,伤寒早期的表证和温病的卫分证间究竟是怎样的联系。

本文试图从两者的概念范畴、所感外邪性质、辨证论治三个角度,进行太阳病和卫分证之间的差异比较来明确温病和狭义伤寒之间的关系。

1 太阳病和卫分证是外感疾病初始阶段的概括
从太阳病提纲来看,“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,这句话高度概括了外感疾病在太阳病这个阶段的共同特征:头痛、脖子及后背肌肉紧张、患者主观怕冷,但由于患者实际身体素质的差异,可以出现脉浮或者脉不浮[1],因此张仲景在这里提出的脉象只是一个用来说理和概括的工具,目的只是借“浮脉”来说明在“太阳病”的这个阶段,疾病刚刚初起。

对于“太阳病”的命名及其命名原则,《伤寒论》的作者并没有做太多的叙述,多由后世医家加以解释,如果说“太阳病”是按照人体经络而命名的,太阳经则有手足太阳二经,即手太阳小肠经和足太阳膀胱经,照此太阳病的“头项强痛”应该是和膀胱经的体表循行路线有直接联系,凡张仲景认为外感病还处于“太阳病”阶段的必然有“头项强痛”这一特征,因此命名为太阳病。

从卫分证来看,最初的卫气营血辨证的创立者叶天士在阐述的时候没有先从疾病的症状描述着手,而是从已推断的理论来总论卫分证的病机,他在《温热论》中首先提出“温邪上受,首先犯肺……肺主气属卫”这就直接说明了卫分证是温病发展的特定阶段,卫气营血作为叶天士所创立的一种辨证方法,普遍运用于各种温病的诊断和治疗之中,卫分证不是一种病,而是多种温病普遍共有的一个阶段。

由此可见,无论伤寒还是温病,太阳病和卫分证都是疾病普遍存在的一个阶段。

因其矛盾的特殊性,尤其是所感受外邪的特点而作为两大类不同性质疾病的初始阶段。

由于疾病的不同性质,使得都处于疾病初始阶段的太阳病和卫分证的在辨证论治上采取了相似而又有所不同的方法。

2 太阳病和卫分证的所感外邪性质问题
2.1 太阳病所感的外邪是风寒之邪推论太阳病病因病机的依据:1.外邪的性质:“恶寒”、“恶风”、“必恶寒”、“啬啬恶寒”、“淅淅恶风”,从这些文字的描述中,可以推断出张仲景所描述的外邪性质多为风寒,少有热邪或者兼夹其他外邪,因此《太阳病篇》中所说的“温病”不属于“太阳病”讨论的范畴。

理由:(1)太阳病提
纲上来看,恶寒为必要条件,不恶寒,不得称为太阳病。

(2)后世所论述的湿温病、春温、暑温、伏暑多由气分阳明而发或由营分而发,许多初起就发热,无恶寒。

(3)《伤寒论》在编写的过程中存在将非太阳病或者内伤杂症与太阳病同编为一篇的地方,并冠之
以“误下”、“误吐”、“误汗”、“火劫”的理由,但在临床观察中,这些往往是
疾病发展中出现的现象,而非治疗不当所导致。

2.真正描述太阳病的只有桂枝汤类
证和麻黄汤类证,而太阳病篇其余内容多为由于素体虚及误治所导致的兼证和变证,“合病”一说只是张仲景所处的时代对于病因病机认识的历史局限性所导致的。

3.太阳病本证中有禁止使用辛温发汗的例子,一般是特指实热证或者素体有热[2]。

因此,我们可以从桂枝汤和麻黄汤的具体使用中推导出太阳病的病因病机,“病长自
汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。

以荣行脉中,卫行
脉外。

复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤”、“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”,这就说明桂枝汤证关键病机在于“荣卫不和”,而导致此病机的根本原因在于外来的风寒之邪。

2.2 卫分证所感的病邪是温邪《伤寒论》对于外邪的认识是基于《素问》[3],还处
于自然界“六气致病”观点的阶段,后世医家多认为“四时六气失常”是导致感受
外邪致病的外部因素《诸病源候论◦时气病诸候》“春时应暖而反寒,夏时应热而反冷,秋时应凉而反热,冬时应寒而反温”,《素问◦生气通天论》提出了“冬伤于寒,春
必病温”的说法,但这一切并不能很好地解释《伤寒论》中“太阳温病”的致病原
因和病机。

后世逐渐形成了病原体学说的雏形——“厉气”,《肘后备急方》“岁
中有厉气,兼夹鬼毒相注,名曰温病”,但当时的医家却一直没有明确“温病”和“瘟疫”这两个概念之间的从属关系,只是强调了其“发热起病”和“传染性”两个特征。

由于温病的发病及发展规律并不符合六经传变的规则,张仲景则往往把一些被后世属于“温病”范畴的疾病划入到杂病及“误治”、“失治”的范畴中[4],更未明确说明其病因病机,其治疗用药的有效性则令人感到值得商榷。

卫分证和太阳病相比,其病因为温邪,与伤寒有温凉之别。

但是,这种温邪的性质在古人的著述中一直没有明确地说明,笔者认为这是古代的温病学家缺乏对传染病的病原体、传染途径和发病原理缺乏理性认识而造成的,他们仅仅具备认识这一切的雏形而已。

在《伤寒论》中,作者只强调外感风寒一种病邪,而“温邪”的范围很广,包括了风热、暑热、湿热、燥热、厉气、温毒等,不同温邪的致病途径和发病的病机可以完全不同[5-6],因此有的首先出现卫分证,有起于中焦的,有初起就有营血证者,临床需要具体分析[7-8]。

因此,伤寒往往仅仅是外感风寒之邪,而温病则是外感温邪并常常兼夹热毒、湿邪,以至于其症状和辨证论治上与伤寒存在巨大的差异。

3 太阳病和卫分证的鉴别诊断
在临床上,由于个别温病内传迅速,而伤寒误治会造成严重后果,如果不能明确诊断,会给治疗带来极大的困难,而且如果不能有效区别卫分证和太阳病,从而导致误治,结果往往会预后不良。

根据常见外感病初期症候累计频率的统计结果:表寒证(100%)、表热证(100%)、体虚证(23.81%)、表寒里热证(14.29%)[9],而一家二甲综合性医院2009年所使用的清热剂使用量占年度药物使用总额的4.73%[10],由于在体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒及寒战等现象[11],临床工作中时常发生将客观体温升高误解为中医“发热”的情况,这使得大量的清热药被误用在了寒证上。

3.1 太阳病的诊断难点与要点根据《伤寒论◦太阳病提纲》里的描述,太阳病的特点在于“脉浮”、“头项强痛”、“恶寒”,但这些文字的记载过于简略,使得诊断的
难度十分巨大。

就“脉浮”而言,太阳病脉也可以不浮[12],非太阳病也可以出现浮脉[13],因此脉象在这里只是一个说理的工具,或者仅仅是一个诊断上的参考标准,而非一个诊断成立的必要条件。

“头项强痛”则在诸多出现经气不疏的病症中都有表现,而“恶寒”更是一个特异性极低的诊断指标。

因此,太阳病的诊断主要是一个综合整体诊断过程,包括对病史的采集以及症状与体征的综合判断。

(1)病人主诉的要点:主要是病人主观感受到怕冷发热,并且有具体的起病原因——气候的突然变化以及病人外受风寒。

(2)起病的时间,起病时间较短,并且与其基础病没有因果关系。

(3)如果没有基础疾病,舌质淡红,苔薄白,无咽喉红肿热痛,口不干,因寒主收引,所以出现项背拘急,可以出现发热,但一般在中度热以下,也可以体温正常。

并且有一系列肺系症状,如鼻塞、咳嗽、流涕、气喘等,并不兼夹其他脏腑症状。

(4)脉象只是一个参考依据,浮脉为营气不内守之象,因为营不内守,卫郁于内,所以出现浮脉,但是只要客观上体温升高,脉都是数脉,而且如果病人体虚,卫气无力抗邪,并不发热时,脉象可能无明显异常征兆,因此脉象并不能有效鉴别太阳病和卫分证。

3.2 卫分证诊断的难点与要点在卫分证的阶段,温邪易夹杂风邪和湿邪,但最重要的特征是热象,恶寒是正气抗邪之象,而非有真正的寒症。

温邪如果兼夹风邪,其征候特点为“清窍必干”,风与温热都属于阳邪,两阳相遇,风火交炽,必定耗伤津液,使得无津上荣,以至于口鼻等头面清窍出现干燥之象。

温邪如果兼夹湿邪,其征候特点为“清窍壅塞”,湿性重浊粘腻,温热之邪熏蒸湿邪向上,必定蒙阻清窍,使得清阳之气被阻遏,出现头昏重、耳聋、鼻塞、胸闷等症状,并且这一系列症状可以持续相当长的时间[14]。

一般除了根据寒热的表现、口渴与否、咽红肿与否、舌边尖是否红赤等相似症状的分析比较外,还应注意五辨:辨口气,患者自觉口气热或燥者为风热,自觉口中和(不热)或凉者为风寒;辨鼻气,因温邪最容易伤津,所以患者自觉鼻燥,所出之气热者为风热,
鼻无燥热感或凉者为风寒;辨鼻涕,鼻涕易出且清稀者为风寒,鼻涕稠浊而自觉热者为风热;辨面色,面白唇青或肤起栗而恶寒甚者为风寒,虽恶寒明显而面白唇红者为风热,但必须注意患者是否存在素体阳虚或阴虚的情况;辨小便,患者自觉小便微有热感者
为风热,无热感而清长者为风寒,但需辨别患者是否存在泌尿系基础疾病。

这样即可
从病因上分清表证的寒热属性,从而确立卫分证的诊断[15]。

辨识卫分证必须紧紧抓住发热恶寒这一特异性临床表现,温病初起的发热是卫气被
邪所遏,郁而偏胜,不得外越所致;恶寒则是卫气郁阻,肌肤失于温煦使然。

两者看似属性相反,本质皆是温邪袭表所引起的卫气功能失调的体表具体反映。

当然,发热恶寒
也非绝对就是卫分证的表现,尚要结合病程的阶段考虑,卫分证一般出现于温病之初期,若寒热出现于病程中、后期,除非重感外邪,大多不属于卫分证范畴,往往提示有虚证的存在[16]。

4 太阳病和卫分证在治疗上的差异
4.1 治疗两者的共同原则太阳病和卫分证在基本治疗原则上有共同点:及时治疗,以
祛邪为根本目的。

但是,两者在病程和预后的巨大差异导致其具体治疗方法的不同。

4.2 治疗太阳病的基本原则和注意事项太阳病本证作为太阳病的典型病症,其治疗
原则也就是太阳病的基本原则,即《内经》上所说的“其在皮者,汗而发之”。

既然
风寒之邪侵袭肌表,使得营浮于外,卫郁于内,那么最好的治疗原则:一是祛除在表之风寒,二是调和营卫,使得营守脉内,卫布肌表。

因此,伤寒太阳病往往采用辛温发汗的方法。

由桂枝汤禁例中,我们可以看出一些情况是不可以采用辛温发汗的办法,“若酒客病,不可与桂枝汤……凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也;咽喉干燥者,不可发汗,淋家不可发汗,发汗必便血;疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉”,这些禁例大都说明了热证不
能采用辛温发汗的办法,湿热也是如此。

4.3 治疗卫分证的基本原则和注意事项张仲景对“太阳温病”没有提出任何治疗
原则和治疗方法。

于是,在明清温病学派认识到卫分证与伤寒太阳病的区别之后,发展出了一套治疗温病卫分证的方法——辛凉解表法,多用辛凉轻剂,因温邪多有兼夹:夹风则透风于外,即在辛凉清泄中加入薄荷、牛蒡子等疏风之品,使风从外解,热自易清;夹湿则渗湿于下,即在辛凉清泄中加入芦根、滑石、车前子之类,使湿从下利,湿去则热孤,热自易解而病自愈[17]。

虽然叶天士在其《温热论》中提出“在卫汗之可也,到气才可清气”,但是温病的发展往往“一日而三变”,因此在上世纪70年代,上海的姜春华教授提出卫分证的治疗可以采取“截断扭转”的方法,提前使用清热药、攻下药。

姜春华认为,伤寒与温病的发展经过不同,温病恶寒甚暂,或开始即热高,伤寒开始恶寒不热(非无热,但热势不高),他认为清代医案中治疗温病险证百出,令人触目惊心,他认为这种结果是“受此老用药轻淡如儿戏之教”[18]。

这种治疗方法具有一定的前瞻性和现实意义:(1)充分掌握病机及预后、明确中西医诊断是其理论基础,果断采取治疗措施和特殊方药。

(2)早期治疗重清热解毒,先清里热,药重于证,直折温邪(银翘散本身就包含了清热解毒药)。

(3)辨病与辨证相结合,主张专病专药(余霖《疫疹一得》重用石膏贯穿疾病始终)。

(4)缩短热程,并能阻断病程进展,越期而过是其治疗方法的现实目的。

因此温病卫分证作为热邪为主的疾病,更加注重邪有出路,不宜用过于峻猛的辛温药来取得发汗的效果,否则便是火上浇油[19]。

5 总结
卫分证和太阳病都属于外邪侵袭人体,以卫外功能失调为主要表现的征候类型,以人体的功能失调为主,尚未引起实质性的损害。

两者都是外邪犯表,病情一般都较清浅,正气未衰,能够驱邪外出,或加上及时恰当的治疗,可从表而解,疾病得愈。

若感邪较重,或治疗不及时或不恰当,正气不能驱邪外出,病邪可由表入里。

如患者正气极虚,病邪可更为深入,此时病情较为重险。

因此,临床上对于卫分证和太阳病的诊断和鉴别诊断,应该注意审因辨证,做到“以病为纲、病证结合”,对外感病的发生、发展、预后
做出准确的判断。

临床上对于太阳病和卫分证的治疗方法也必须严格加以区别,用治疗卫分证的治疗方法治疗太阳病,则会使表邪郁闭入阳明化热,而使用治疗太阳病的方法来治疗温病卫分证,则是火上浇油,甚至会发生逆传心包的危重证候。

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