多根肋骨骨折的病例报告

化验检查
查体：BP110/70mmHg，HR98bpm，诉胸闷憋气，头 痛
血Rt：WBC:19.76 *109/L；NE 83.5%；HB107g/L；
生化：AST94U/L，电解质大致正常， 血气：7.39/34.5/83.5/20.6/-3.2/95.8%，
Lac2.9mmol/L；
处理：
○ 反常呼吸运动形成后，可因两侧胸腔压力不平衡，致使纵隔随呼吸而来回摆动，即“纵隔摆动”。由于 影响回心血量而造成循环功能紊乱，导致或加深休克发生，进而引起呼吸功能障碍，肺活量及功能残气 量（FRC）减少，可导致低氧血症和ARDS发生。
01 3循环障碍：
血胸致低血容量休克；由于反常呼吸改变胸腔负压，纵膈摆动影响回心血量， 引起低心排。
腹穿无活动性出血，眼睑头皮外伤缝合，血气指标有恶化 ， 当日下午转入ICU
1-15 14:30
1-16
1-17 1-18 手术
1-19 1-20
查体化验
反常呼吸，血色素缓慢 下降 反常呼吸，胸片气胸无 加重，肺膨胀不全，肺 挫伤及胸腔积液
左侧胸腔清理，4,5肋 内固定
胸管引流少，无活动气 体 拔管回普通病房
202X
麻醉科 王陶然
多根肋骨骨折病例报 告
男，40岁，主因“左侧血气胸，左侧多发肋骨骨折”入院，拟全麻下行肋骨骨折内固定术
现病史：
○ 患者2016-1-14日16时车祸外伤，伤后短暂黑曚，伴头晕恶心，左侧胸痛胸闷，伴呼吸困难，头面部腹部皮肤挫裂伤，15日晨 收入我院急诊。
○ 胸部CT：左侧第3-9肋骨多发骨折，伴左胸壁，左背部软组织肿胀及皮下气肿；左侧气胸及胸腔积血，双侧肺挫伤； ○ 颅脑CT：额骨，右眼眶，右上颌骨，硬腭，鼻区骨折，右侧额部，颞部头皮肿胀，脑实质未见明确改变； ○ 眼眶CT :眼球挫裂伤。
02 4低氧血症
限制性通气功能障碍 ：纵隔摆动，肺的扩张也随之受到限制，形成了限制性通气障碍，出现了肺活量、深吸气量和肺总气量减少，呼吸频率加 快等典型的肺功能障碍。 阻塞性通气障碍：上呼吸道原因多见于分泌物、血块或异物阻塞；合并肺挫伤、湿肺等时，由于小气管、细支气管断裂或痉挛以致闭合形成下呼 吸道阻塞性通气障碍。
二、重型（合 并损伤型）
浮动胸壁范围广泛，反常呼吸运动很明显，出
01
现严重呼吸困难，呼吸频率>35次/分；
随反常呼吸出现明显的纵隔摆动，影响回心血
02
量，出现低血压和低心排征象；
潮气量
03
<5ml/kg,PaO2<6.7kPa(50mmHg),PaCO2
>6.0kPa(45mmHg),SaO2<80%;
03
Pa O 2<5 . 3 k Pa ( 4 0m m H g ) , Sa O 2< 6 0 % , 出 现 难
以逆转的ARDS；
死亡率极高，AIS≥5。
04
治疗原则
一、保持呼吸道通畅
一．及时清除呼吸道分泌物 二．适当给予止痛剂
二、固定浮动胸壁
一．加压包扎及压迫法，临时用 二．浮动胸壁牵引或外固定法
11510:50
14.23
102
1-16 07:00
15.01
90
1-17 07:00
14.29
86
11816:54
1-19 06:07
16.95
83
12006:05
18.51
84
纤维蛋白原（0-5） D二聚体（0-0.55）
1.78
25.44 6.75
4.94 5.84
7.48 6.47
11507:29
后 腹部清创缝合术后 眼球挫裂伤
ARDS 急性肺水肿
连枷胸 血气胸
反常呼吸 低氧血症
肺换气功能障碍
创伤性湿肺
肋骨骨折病生理
肋骨骨折是胸部创伤最 常见的形式
01
死亡率：9.3%-70%不 等，合并症者，老年人
03
发生率高
常见原因：车祸>坠落
02
伤>胸廓挤压
肋骨骨折：其中第4 ～ 7 肋最常见;第1 ～ 3 肋骨 折常伴有大血管损伤的严重创伤，第11 ～12 肋骨
气管插管组有3 例患者在安置体位后出现进行性通气困难，以至机控、手控呼 吸均不能实现，在排除浅麻醉状态下气道痉挛的可能性后，考虑到机械性梗阻 的可能。
由于患者咳嗽受限，导致血痰在肺内淤积，在体位由仰卧改俯卧位时， 痰液 流入主要通气侧的健侧，甚至流入主气管内，导致气道压力增高，堵塞气道后 造成机械性梗阻。为此，在气道管理上宜选择双腔支气管插管。
谢谢聆听！
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ICU 7.42 38 72 24.6 0.2 9.5 95 40
7.40 40 68 24.8 0.0 8.8 93
7.42 44 88 28.5 3.5 11.6 97
7.43 42 75 27.9 3.3 8.8 95
7.47 41 143 31.1 5.6 8.1 99
7.43 47 128 31.2 6.1 9.5 99
手术中
手术后
7.37
7.39
54
46
174
80
31.2
27.8
5.2
2.4
8.1
100
96
100
40
ICU 7.45 38 124 26.4 2.3 9.1 99 40
7.43 47 136 29.7 6.1 9.1 95
ICU接病人，途中面罩吸氧，
入室心电监护，有创动脉测压，静脉快速诱 导，插入37#左双腔管
多根多段肋骨骨折病生理 折多存在腹腔脏器损伤。导致肋间血管，胸膜，肺
刺破，造成血气胸，当多根多段骨折时，形成浮动 胸壁，称连枷胸。
胸骨骨折：好发于胸骨柄，体交界处，死亡率高， 可造成支气管破裂，心肌挫伤，主动脉破裂等，由 于多根肋骨失去支撑，易形成连枷胸状态。
好发部位：
肋软骨骨折，脱位
连枷胸分类
一．前方连枷胸：直接暴力所致，常合并心
一．转运病人过程中，面罩吸氧
二．搬动病人轻柔，防止肋骨断端损伤脏器
三．按气胸，肺挫伤原则麻醉
○ 避免诱导时大潮气量机械通气 ● 使用快速起效肌松药，缩短诱导到插管时间
○ 插管选择双腔气管导管 ● 术中勤吸痰，但不宜负压过大
机械通气，小潮气量+高频率+PEEP
○ 警惕肺水肿，如发生尽快利尿，强心 ○ 适当补液抗休克，总体上限制容量
组Ppeak值较D 组偏高［ （26．42 ± 1．80 ） cmH2O vs（20．52 ± 6．54） cmH2O，P ＜ 0．01］。 ▪ 结论:肺挫伤合并多发肋骨骨折行手术时，肋骨内固定的最佳时机宜在受伤72 h 后进行；采用双腔支气管导
管插管的肺隔离术能有效地预防术中健侧肺通气不良和气道梗阻。
并指出肺渗出期是发生在伤后24 ～ 72 h，表现为疼痛，呼吸困难逐渐加重，憋气， SpO2下降，这时胸部CT 显示肺纹理增强，结构不清，融合成片，部分发生肺实变。 此期是创伤后ARDS 的高峰阶段， 需要密切注意患者的呼吸和血氧变化情况。行肋骨 内固定的最佳时机应该避开肺实变和胸腔内渗出的高峰期，此段时期如果患者自主呼 吸难以维持，宜在充分镇痛的同时作气管内插管行呼吸支持。
3、控制性机械通气(呼吸内固定法)
外科呼手吸 机术“ 内 固 定 ” ： 适 用 于 伴 有 呼 吸 功 能 不 全 的 病 人 。 施 行 气 管 插 管 或 气 管 切
开术，连接呼吸机进行持续或间歇正压呼吸2～4周，待胸壁相对稳定、血气分 析结果正常后逐渐停止呼吸机治疗。
4、手术复位固定
对肋骨骨折根数较多者，选择重点固定主要支撑软化胸壁的肋骨，其上下保留 1 ～ 2根肋骨不予处理。
输血
5血管活性药
肺隔离术在肺挫伤合并肋骨骨折手术麻醉中的应用
▪ 摘要目的：探讨肺隔离技术在肺挫伤合并肋骨骨折手术麻醉中的应用价值。 ▪ 方法：选择单侧肺挫伤合并多处多根肋骨骨折行内固定手术治疗的患者98 例， 均分为两组， 分别采用双腔
支气管导管插管（D 组）和气管导管插管（E 组）。记录两组患者术中SpO2及Ppeak值的变化。 ▪ 结果：D 组SpO2较E 组维持平稳［（98．71 ± 1．76）％ vs （92．50 ± 8．95）％，P ＜ 0．01］，E
10:25
1-15 14:28
15:54
11605:09
14:56
11705:04
11805:56
11:30
15:30
11905:50
12008:54
PH PCO2 PO2 HCO3-
BE Hb So2c % FiO2 %
急诊 7.39 34.5 83 20.6 -3.2 11.1 95.8 40
7.39 38.8 81.7 23.1 -1.2 10.3 95.8
氧和二氧化碳在肺泡和肺毛细血管血液之间进 行的气体交换称为肺的换气功能。严重连枷胸 时，由于通气障碍，肺内的血流和气体分布改 变、氧气通过肺包膜弥散能力下降等，致使肺 的换气功能障碍。
单纯的连枷胸一般对肺的换气功能影响不明显， 当合并严重的肺挫裂伤时，由于肺泡内及肺泡 周围的组织少，加上肺循环的压力低，毛细血 管内压与血浆渗透压经常不平衡，容易引起肺 实质及肺泡内的血液渗出和间质性水肿。
脏和胸内脏器损伤
2. 侧方连枷胸：直接暴力作用于侧前胸所致，
01
大多数在腋中线有一排肋
按部位
骨骨折，最常见
3. 后侧方连枷胸：多见于坠落伤，直接暴力
作用于两侧胸后壁，常合并肋骨头脱位，
02
但因有肩甲肌和背阔肌保护，少见反常呼
吸
一．胸廓畸形
2反常呼吸
○ 吸气时尽管胸内负压增大，但整个胸廓扩张，正常的肋骨上举，而浮动胸壁因失去前后支持反而向内凹 陷。呼气时正相反，胸廓缩小，正常肋骨下降，随着胸内压增大，游离的胸壁反而浮动凸出。形成与健 康的胸壁呈方向相反的运动。
一．普通型（一般型）
1. 胸壁浮动的范围较小，反常呼吸运动较轻；无呼吸困难或轻微呼吸困难表现； 2. 无合并胸内脏器损伤和纵隔摆动征象；不影响回心血量和心排血量； 3. AIS≥2;潮气量>5ml/kg,Pao2>8.0kPa(60mmHg),SaO2>80%; 4. 浮动的胸壁一般不需作特殊处理，或仅作简单局部压迫，即可缓解反常呼吸。
AIS≥3; 04
合并严重肺挫伤或胸内脏器损伤需剖胸处理，
05
胸壁需作修补、重建，方能缓解病情。
三、极重型 （临危型）
大面积前胸壁或双侧胸壁浮动，反常呼吸非常明显，
01
极度呼吸困难，伴紫绀，呼吸频率>45次/分；
合并严重肺挫伤等胸内脏器损伤，出现休克、低心
02
排、心功能不全、神志不清等；
出现严重低氧血症，
讨论
01
临床工作有时注意了胸壁创伤的严重程度，而忽略了肺实质创伤的程度。肺挫 伤后会继发两个病理生理变化即肺实质的渗出同时合并肺不张和胸腔的渗出， 这是造成创伤后呼吸功能衰竭的主要原因。
02
于洪泉等［1］根据患者肺部挫伤后不同时段胸部CT，将其病程变化分为四期： 急性创伤期、肺渗出期、胸腔渗出期、吸收好转期。
面罩吸氧氧 流量L/min
氧浓 度%
5
40
5
40
5
40
带管回，IPPV，Vt400， f16，PEEP 9，FiO2 40%，
PS 10 PEEP 5，测Vt 500，f 19
P/F
180 187.5
200 310
镇静镇痛
抗生素
维持水 电解质
出入量
√
√
√
√
√
√
√
√
√
基本
平衡
±500ml√√源自√√√√
WBC Hb
术中全静脉异丙酚加瑞芬维持，单肺通气
手术行开胸胸腔探查，4-5肋骨内固定，术 毕放置胸腔引流
术毕换单腔管返ICU，手术近3小时
术中入量共1000ml，出血700ml，尿150ml
93
术前
• 明确诊断
外科
• 治疗原则
麻醉
• 围术期管理
左侧多发肋骨骨折 左侧血气胸 肺挫伤 低氧血症 中度贫血 颅脑颌面部清创缝合术