病历文书管理规定

病历文书管理规定
1. 前言
为了规范医院的病历文书管理工作，保障医疗质量和安全，提高医疗服务水平，特订立本规定。

2. 术语定义
•病历：指记录患者疾病信息、诊疗过程、医疗决策和治疗效果等内容的文书资料。

•病历文书：指完整记录患者信息、诊断、治疗等过程的文件或记录，包含病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等等。

3. 病历文书的书写要求
3.1 病历文书应以患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息作为标题，确保唯一性和准确性。

3.2 病历文书必需由主治医生亲自书写，签名并注明日期，若需要修改，应标注修改时间和修改理由。

3.3 清楚、准确、完整是病历文书书写的基本要求，医生应使用规范的医学术语和诊断代码，并描述患者的病情及处理措施。

4. 病历文书的保管与归档
4.1 病历文书应依照医院的统一分类规定进行整理、归档，并采用电子化管理方式进行保管。

4.2 纸质病历文书应妥当保管，并订立定期巡查制度，防止病历遗失或损坏。

4.3 电子病历文书应采取合理的技术手段进行备份和存储，确保数据的安全和完整性。

4.4 对于已经解除就诊关系的患者，病历文书应保存至少10年。

4.5 病历文书的查阅、借阅及出具复印件应符合相关法律法规的规定。

5. 病历文书的保密与审核
5.1 医院对患者的个人隐私信息进行保密，任何人员不得非法取得、泄露或窜改患者病历文书。

5.2 医院应定期进行病历文书的质量抽查和审核工作，发现问题及
时矫正并追究相关责任人的责任。

5.3 病历文书审核应由专职医务人员进行，确保病历的准确性、可
读性和规范性。

6. 病历文书的查询与适用
6.1 患者及其亲属有权查询和复印患者本人的病历文书，应遵守医
院规定的相关流程和规定，供应相关身份证件。

6.2 医生在诊疗过程中应及时查询和阅读患者的病历文书，以确保
准确了解患者的病情和医疗过程。

6.3 病历文书在医学研究、医学教学和法律诉讼等特定情况下可以
适用，并应注明适用目的和范围。

7. 违规和惩罚
7.1 医务人员违反病历文书管理规定的，按医院规章制度予以相应
惩罚，并追究其法律责任。

7.2 医院对病历文书管理存在重点问题的，将被纳入医院的质量安
全管理评价体系，并采取相应措施加以整改。

8. 规定的执行和监督
8.1 医院应建立健全病历文书管理制度，明确责任分工，确保规定
得到有效执行并监督。

8.2 监督部门应加强对医院病历文书管理工作的监督，对违规行为
及时处理和整改。

8.3 患者及其亲属有权供应对病历文书管理的建议和投诉，医院应
及时处理和回复，并做好相关记录。

9. 附则
9.1 本规章制度的解释权归医院管理负责人全部，并可以依据情况进行调整和增补。

9.2 本规章制度自颁布之日起执行，并向全体医务人员进行宣传和培训。

本规章制度经医院管理负责人签字和批准后生效。