营养病历

新疆维吾尔自治区职业病医院临床营养科住院病人营养病历病区：科室：床号：姓名：住院号：
姓名：性别：年龄：民族：
职业：婚姻：现住址：
出生地：文化程度：病史叙述者：
入院日期：营养治疗起止时间：至治疗天数：主诉：
现病史：
既往史：
家族史：
个人史：
临床诊断：
临床诊治过程概要：
营养筛查结果及营养诊断：
营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。

（患者签名：）
第 1 页病区：科室：床号：姓名：住院号：
营养体格检查
一般状况
身高： cm 实际体重： kg 标准体重： kg 体质指数（BMI）：
意识：清不清发育：良中差体重：胖一般差
食欲：佳中差精神：愉快一般忧郁
劳动强度：重、中、轻
营养状况
皮肤弹性：正常差出血点：无少多黄疸：有无干燥：有无毛囊角化：有无光泽：有无鳞皮脂溢性皮炎
头部毛发：正常疏密有无秃发有无光泽
鼻腔鼻衄：有无
眼：结膜：正常苍白充血干燥
角膜：正常软化溃疡眼睑炎
唇：正常苍白干裂出血溃疡
舌：正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大
口角：正常裂隙溃疡
齿龈：正常出血苍白溃疡
颈部：甲状腺：正常肿大结节硬软
胸部：正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟
腹部：平坦膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大
四肢：正常粗大细小水肿手镯下肢“O”型腿“X”型腿反射
指甲、趾甲：正常有无光泽匙甲脊状甲
其它：
营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。

（患者签名：）
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病区：科室：床号：姓名：住院号：
主观全面评价方法（SGA）
营养评价依据，请用√选择所用方法（一项或两项）主观症状的变化
1．体重变化A无变化或增加B＜5%C＞5%
2．膳食变化A无变化或增加B轻微变化C显著变化
3．胃肠道症状A无B较轻C较重
4．应激反应A无B轻度C重度
5．活动能力A减退B能起床活动C卧床休息
人体测量结果
1．肌肉消耗A无B轻度C重度
2．皮褶厚度（mm）A＞8B＜8C＜6.5
3．踝水肿A无B轻度C重度
注：1、体重变化，考虑过去6个月或近2周的，若过去5个月变化显著，但近1个月无丢失或增加，或近2周经治疗后体重稳定，则体重丢失一项不予考虑。

2、胃肠道症状：至少持续2周，偶尔一两次不予考虑。

3、应激参照：大面积烧伤、高烧或大量出血属于高应激；长期发烧、慢性腹泻属于中等应激；长期低烧或恶性肿瘤属
于低应激。

4、评价结果中，有五项以上属于B组或C组，可定为中度或重度营养不良。

测定人体组成的营养评价方法（BCA）
人体测量结果轻度营养不良中度营养不良重度营养不良
占理想体重%A80~90%B60~80%C﹤60%
肱三头肌皮褶厚度占人群标准值（男12.5mm，女16.5mm）
%A80~90%B60~80%C﹤60%
上臂肌围占人群标准值（男25.3mm，女23.2mm）
%A80~90%B60~80%C﹤60%
体质指数A17~18.5B16~17C﹤16
生化数据
总淋巴细胞计数（109/L）A1.2~2.0B0.8~1.2C﹤0.8
肌酐身高指数A80~90%B60~80%C﹤60%
血白蛋白（g/L）A30~35B25~30C﹤25
运铁蛋白（g/L）A1.5~1.8B1.0~1.5C﹤1.0
前白蛋白（mg/L）A160~180B120~160C﹤120
评价结果签名日期年月日
第 3 页病区：科室：床号：姓名：住院号：
营养治疗计划
1.营养途径
治疗膳食
肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）
肠外营养（锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）
2. 营养治疗（原则、预计出现问题、注意事项）：
3. 营养治疗方案
膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g
豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g
蔬菜类： g 水果类： g 其它： g
肠内营养产品：
肠外营养产品：
营养医师签字：
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营养治疗相关检测记录
第一步
首次风险筛查先要询问以下内容并进行判断:
（1）BMI < 18.5 是否
（2）患者在过去3个月有体重下降吗？是否
（3）患者在过去一周内有摄食减少吗？是否
（4）患者有严重的疾病吗？（如ICU治疗）是否
结果判断：如果以上任意一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次
微型营养评价问卷表
①姓名性别出生年月
②家庭地址③原有疾病
④体重(kg ) 身高(m) 血压
（1）筛选(按不同程度给予量化评分)
1）既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?
0=食欲完全丧失1=食欲中等度下降2=食欲正常
2）既往3个月内体重下降0=大于3kg 1=不知道2=1~3kg 3=无体重下降
3）活动能力0=需卧床或长期坐着1=能不依赖床或椅子，但不能外出2=能独立外出
4）既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病? 0=有1=无
5）神经心理问题0=严重智力减退或抑郁1=轻度智力减退2=无问题
6）BMI(kg/m2) 0=小于18.5 1=18.5~小于23.9 2=24~小于28 3=大于或等于28
筛选总分(14)：≥12 正常，无需以下评价≤l1 可能营养不良，继续以下评价
（2）评价
7) 独立生活(无护理或不住院)? 0=否1=是
8) 每日应用处方药超过3种? 0=是1=否
9)褥疮或皮肤溃疡? 0=是1=否
10)每日几次完成全部饭莱? 0=1餐1=2餐2=3餐
11)蛋白质摄入情况：
* 每日至少1份奶制品? A)是B)否
* 每周2份以上荚果或蛋？A)是B)否
* 每日肉、鱼或家禽? A)是B)否
0.0=0或1个“是”0.5=2个“是” 1.0=3个“是”
12)每日2份以上水果或蔬菜? 0=否1=是
13)每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：0.0=小于3杯0.5=3~5杯 1.0=大于5杯
14)喂养方式：0=无法独立进食1=独立进食稍有困难2=完全独立进食
15)自我评定营养状况：0=营养不良1=不能确定2=营养良好
16)与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况? 0.0=不太好0.5=不知道 1.0=好 2.0=较好
17)上臂围(cm)：0.0=小于21 0.5=21~22 1.0=大于等于22
18)腓肠肌围(cm)：0=小于31 1=大于等于31
评价总分(16)：
筛选总分：
总分(30)：17~23.5：有营养不良危险；<17：营养不良。

MNA分级标准：总分≥24表示营养状况良好；总分17～24为存在营养不良的危险；总分<17明确为营养不良。