WST 500.23-2016电子病历共享文档规范 第23部分：入院评估
电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 首次病程记录CDA
条目描述
元素名称 component |--section
|--|--code
主诉章节
主诉条目
1..1
|--|--text
|--|--entry
|--|--|--
observation 对患者本次疾
R
病相关的主要 症状及其持续 |--|--|--|--code
时间的描述
诊断依据
1..1
初步诊断-西 医诊断编码
1..1
诊断记录章 节
初步诊断-中 医病名代码
0..1
初步诊断-中 医证候代码
0..1
鉴别诊断-西 医诊断名称
1..1
R
疾病诊断的依 据描述 |--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|--
患者入院后初 |--|--|--|--code 步做出的疾病
|--|--entry
|--|--|--
需要进行鉴别
O
诊断的中医病 名名称
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value
|--|--entry
|--|--|--
需要进行鉴别
O
诊断的中医证 候名称
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value component |--section
|--|--|--|--value
属性
基数 约束
说明与描述
主诉章节根元素
对应数据元标识符
code
displayName
codeSystem
1..1
codeSystemName
电子病历共享文档WS 500-2016--入院记录CDA
既往史章节脉搏次数的测量值，计量单位为次节体格检查章节检查结果条目和黏膜检查结果的详细|--|--|--|--code 果条目查结果的详细描述，包括视触叩听查结果条目系统检查结果的详细描靠标志容是否可信”观察结果观察结果的详细描述，包括望、闻-西医条目西医诊断中医条目合分析所作出的西医诊断题章节目果采用的治则治法名称术语节me="LOINC"@code="11348-0",@displayName="HISTORY OF PAST PRESENTILLNESS",@codeSystem="2.16.84皮肤和黏膜检查结果"1..1R @codeSystem="2.16.156.1001.2.2.1",@codeSystemName="卫生信DE04.10.126.00息数据元目录",@displayName="陈述内容可靠标志"@codeSystem="2.16.156.1001.2..11.3",@codeSystemName="诊断代码表(ICD-10)"@xsi:type="CD",@code="1",@cod@codeSystem="2.16.156.1001.2.2.1",@codeSystemName="卫生信息数据元目录",@displayName="确定诊断-中医诊断编码-代码，。
电子病历共享文档WS 500-2016--出入量记录CDA
|--|--|--|--|--|--value component |--section |--|--code |--|--text |--|--entry
|--|--|--observation
标识患者是否
R 有呕吐症状的
标志
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry
R
对护理观察结 果的详细描述
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--value
护理操作条目 1..*
component |--section |--|--code |--|--text |--|--entry
|--|--|--observation
R
进行护理操作 的具体名称
规范名称
条目名称
条目基 条目约
数
束
条目描述
元素名称
component |--section
|--|--code
诊断记录章节
|--|--text |--|--entry
|--|--|--observation
疾病诊断-疾病 诊断条目
1..*
R
由医师根据患 者疾病情况，
|--|--|--|--code
综合分析所做
|--|--|--|-doseQuantity |--|--|--|-rateQuantity |--|--|--|-consumable |--|--|--|--|-manufacturedProduct |--|--|--|--|--|-manufacturedLabeled Drug |--|--|--|--|--|--|-name |--|--|--|-entryRelationship |--|--|--|--|-observation
电子病历共享文档WS 500-2016--住院病案首页CDA
qualifier
|--|--|--|--|--|--|--|--
门诊(急)诊 name
R
断疾病名称
和编码记录 |--|--|--|--|--|--value
|--|--|--|--
|--|--|--|--|--obser-
vation
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--|-qualifier |--|--|--|--|--|--|--|-name
|--|--entry |--|--|--observation
损伤和中毒 外部原因条 0..1
目
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value
住院患者损
R2
伤和中毒外 |--|--|--|--|--
部原因 entryRe-lationship
损伤和中毒 外部原因条 0..1
目
转科原因
|--|--|--|--|--representedOrganization |--|--|--|--|--|-component |--section
|--|--code
|--|--text |--|--entry
|--|--|--organizer
|--|--|--|-|--|--|--|--
住院患者损
R2
伤和中毒外
部原因
|--|--|--|--|--|-obser-vation
|--|--|--|--|--|--code
主要健康问 题章节
颅脑损伤患 者入院前昏 0..1 迷--value
|--|--entry
|--|--|--organizer
电子病历共享文档WS 500-2016--24小时内入院死亡记录CDA
主诉章 节 主诉条目 1..1
条目约
条目描 元素名称 component |--section
|--|--code
|--|--text |--|--entry
属性
基数
code
displayName
1..1
codeSystem
codeSystemName
对患者 |--|--|--
code
|--|--|--|--|--|-- codeSystem
code
codeSystemName
1..1
displayName
|--|--|--|--|--|-value
1..1
xsi：type
|--|-|--|--
enrtyRelations
1..1
hip
治疗计 划章节
治则治法 条目
0..1
code
治则治 法名称
|--|--|--|--code
codeSystem codeSystemName
1..1
术语
displayName
|--|--|--|--value xsi：type
1..1
component |--section
|--|--code
|--|--text |--|--entry
入院情况 条目
1..1
诊疗过程 描述条目
1..1
|--|--|--|--|-observation
code
|--|--|--|--|--|-- codeSystem
code
codeSystemName
1..1
displayName
xsi：type
卫生部电子病历书写规范
卫生部电子病历书写规范卫生部已经印发了《电子病历系统功能规范（试行）》，旨在规范医疗机构电子病历管理，明确电子病历系统应该具备的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作。
该规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。
用户授权功能包含以下功能要求：创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户授权并分配相应权限，提供取消用户功能，保留该用户在系统中的历史信息。
3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则自动临时授权用户，满足电子病历灵活访问授权的需要。
4.提供记录权限修改操作日志的功能。
推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制，超出设定的时间不再具有相应的权限。
2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。
第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。
2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。
电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 交接班记录CDA
codeSystemNa
me
|--|--entry
|--|--|--
code
codeSystem
交班时患者所 |--|--|--|--code 患疾病诊断在
codeSystemNa me
O 中医证候特定 分类体系中的 代码
displayName
xsi:type Code
|--|--|--|--value codeSystem
目前诊断-中 医病名代码
0..1
目前诊断-中 医证候代码
0..1
中医“四诊 ”观察结果
0..1
code
R
交班时患者所 患疾病诊断在
|--|--|--|--code
西医诊断特定
编码体系中的
codeSystem codeSystemNa me displayName
编码
xsi:type
Code
|--|--|--|--value codeSystem
codeSystemNa
me
component
|--section
code
displayName
|--|--code
codeSystem
codeSystemNa
me
|--|--text
|--|--entry
|--|--|--
classCode
observation
moodCode
code
R
对患者当前情
|--|--|--|--value codeSystem
入院诊断-西 医诊断编码
1..1
入院诊断章 节
入院诊断-中 医病名代码
0..1
入院诊断-中 医证候代码
电子病历共享文档WS 500-2016--治疗记录CDA
Observation
生命体征章
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--value component |--section
|--|--code
生命体征章 节
体重条目
0..1
入院诊断章 节
疾病诊断编 码
1..1
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|--Observation
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|--Observation
过敏史条目
0..1
|--|--|--|--code
患者有无过 |--|--|--|--value
敏经历及既
R2
往发生过敏 |--|--|--|--
情况的详细 entryRelationship
描述
|--|--|--|--|--
进行医学随 |--|--|--|--value
R2
访的方式类 别、日期、 |--|--|--|--
间隔 entryRelationship
|--|--|--|--|--|--
Observation
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--value
component |--section
规范名称
条目名称
条目基数
条目约束
条目描述 元素名称
component |--section
|--|--code
有创诊操作 标志
0..1
既往史章节
|--|--|--text |--|--entry
|--|--|--Observation
卫生信息相关标准
WS 376.4—2013
儿童保健基本数据集 第4部分：营养性疾病儿童管理
数据集
WS 376.5—2013
儿童保健基本数据集 第5部分：5岁以下儿童死亡报告
数据集
WS 377.1—2013
妇女保健基本数据集 第1部分：婚前保健服务
数据集
WS 377.2—2013
妇女保健基本数据集 第2部分：妇女常见病筛查
电子病历基本数据集 第12部分：入院记录
数据集
WS 445.13—2014
电子病历基本数据集 第13部分：住院病程记录
数据集
WS 445.14—2014
电子病历基本数据集 第14部分：住院医嘱
数据集
WS 445.15—2014
电子病历基本数据集 第15部分：出院小结
数据集
WS 445.16—2014
疾病控制基本数据集 第4部分：职业病报告
数据集
WS 375.5—2012
疾病控制基本数据集 第5部分：职业性健康监护
数据集
WS 375.6—2012
疾病控制基本数据集 第6部分：伤害监测报告
数据集
WS 375.7—2012
疾病控制基本数据集 第7部分：农药中毒报告
数据集
WS 375.8—2012
疾病控制基本数据集 第8部分：行为危险因素监测
值域代码
WS 364.4—2011
卫生信息数据元值域代码 第4部分：健康史
值域代码
WS 364.5—2011
卫生信息数据元值域代码 第5部分：健康危险因素
值域代码
WS 364.6—2011
卫生信息数据元值域代码 第6部分：主诉与症状
值域代码
电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 出院记录CDA
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|-observation
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|-observation
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry
基数 1..1
1..1 1..1 1..1
1..1 1..1 1..1 1..1
约束
说明与描述
主要健康问题章节根元素
其中缺省值@code="11450-
4",@displayName="Problem
R list",@codeSystem="2.16.840.1.
113883.6.1",@codeSystemName="L
1..1
R 其中缺省值@xsi:type="ST"
治则治法条目
其中缺省值，
@classCode="OBS",@moodCode="EV
N"
其中，
1..1
R
@codeSystem="2.16.156.10011.2. 2.1",@codeSystemName="卫生信息
数据元目录"
1..1
R 其中缺省值@xsi:type="ST"
OINC"
人读部分
入院情况条目
其中缺省值，
@classCode="OBS",@moodCode="EV
N"
其中，
电子病历共享文档WS 500-2016--护理计划CDA
的皮肤护理情 况
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|--observation
气管护理条目 1..1
主要描述住院
R
患者护理记录 |--|--|--|--code 的气管护理情
况
|--|--|--|--value
codeSystemNa
息数据元目录"
me
主要健康问题条目取值，其中，
@codeSystem="2.16.156.10011.2. 1..1 R 3.3.11",@codeSystemName="ICD-
10"
护理记录章节根元素
1..1 R 其中，@displayName="护理记录"
护理等级条目
其中
component |--section
|--|--code
健康指导章节
|--|--text |--|--entry
|--|--|--observation
饮食指导条目 1..1
R
主要描述住院 患者的饮食指
|--|--|--|--code
导类型
|--|--|--|--value
属性
基约 数束
说明与描述
C",@displayName="problem list"
人读部分
入院原因条目
其中
@classCode="OBS",moodCode="E
VN "
code
主要健康问题代码，其中，
displayName
@codeSystem="2.16.156.10011.2.
电子病历共享文档WS 500-2016--出院评估与指导CDA
|--|--|--|--value |--|--entry
复诊指导条目 1..1
主要描述住院 R 患者的复诊指
导
复诊指导条目 1..1
|--|--|--observation
主要描述住院 R 患者的复诊指
导 |--|--|--|--code
用药指导条目 1..1
|--|--|--|--value |--|--entry
C",@displayName="Discharge
me
Diagnosis"
人读部分
出院诊断条目
其中
@classCode="OBS",moodCode="E
VN "
code
出院诊断条目码，其
displayName
中,@codeSystem="2.16.156.1001
codeSystem 1..1 R 1.2.2.1",@codeSystemName="卫 DE05.01.024.00
0..1
健康评估章节
R2
主要描述患者 自理能力 |--|--|--|--code
|--|--|--|--value
|--|--entry |--|--|--observation
饮食情况评估 条目
0..1
R2
主要描述患者 饮食情况 |--|--|--|--code
|--|--|--|--value
属性
component |--section
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|--observation
饮食指导条目 0..1
国家卫生和计划生育委员会通告 国卫通[2016]12号
![国家卫生和计划生育委员会通告 国卫通[2016]12号](https://img.taocdn.com/s3/m/e9a895ded5bbfd0a7956738e.png)
急 ）诊病历 WS/T 500. 2 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 2 部分：门 （
WS/T 500. 3 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 3 部分：急诊留观病历 WS/T 500. 4 - 2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 4 部分：西药处方 WS/T 500. 5 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 5 部分：中药处方 WS/T 500. 6 - 2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 6 部分：检查报告 WS/T 500. 7 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 7 部分：检验报告 WS/T 500. 8 - 2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 8 部分：治疗记录 WS/T 500. 9 - 2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 9 部分：一般手术记录 WS/T 500. 1 0 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 0 部分：麻醉术前访视记录 WS/T 5 0 0 .1 1 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 1 部分：麻醉记录 WS/T 500. 1 2 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 2 部分：麻醉术后访视记录 WS/T 5 0 0 .1 3 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 3 部分：输血记录 WS/T 500. 1 4 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 4 部分：待产记录 WS/T 500. 1 5 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 5 部分：阴道分娩记录 WS/T 5 0 0 .1 6 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 6 部分：剖宫产记录 WS/T 500. 1 7 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 7 部分：一般护理记录
上述标准自2 0 1 7 年 1 月 1 5 日起施行。 特此通告。
证据法视域下的我国电子病历公证问题研究——介评《电子病历应用管理规范(试行)》第二十三条之规定
证据法视域下的我国电子病历公证问题研究——介评《电子病历应用管理规范(试行)》第二十三条之规定万力【摘要】网页公证作为保全电子病历证据的有力举措,对我国医患纠纷的解决起到至关重要的作用,但其仍存在诸多问题.本文详细阐述“电子病历证据”概念及其特征与类型,具体提出了电子病历之网页公证所存在的问题,由此进一步提出通过发挥主体功能、规范公证文书出具程序、提供公证业务咨询、确保公证主体合格以及设立网络公证中心等措施来完善我国网页公证制度.【期刊名称】《医学与法学》【年(卷),期】2017(009)006【总页数】5页(P25-29)【关键词】电子病历;电子证据;证据保全;网页公证【作者】万力【作者单位】西南医科大学【正文语种】中文电子病历是证实或者佐证当前医患纠纷事实的举措之一；通过公证这一方式保全证据材料，正被愈来愈多地运用到医患纠纷案件处理实务之中。
对作为证据使用的、以证明医患纠纷事实的电子病历进行网页公证，虽是社会发展至今不可或缺的一种公证手段，但是它同其他合理存在的社会调整手段一样，也存在诸多弊端。
电子病历网页公证基本属性与其所存弊端间的关系，可视为一个铜板的两面，“有光的地方，就有阴影”。
[1]对这些存在的弊端，如果我们不给予足够的重视，它们就可能对我国社会的发展形成潜在的危险。
根据《电子病历应用管理规范(试行)》第二十三条的规定，可以对电子版的电子病历复制件予以封存；也可以对打印的纸质版电子病历进行复印，并加盖病案管理章后予以封存。
笔者认为，打印的纸质版电子病历进行复印后，与传统手写纸质病历无异，故本文仅探讨电子版电子病历（包括电子版的电子病历原件和电子版的电子病历复制件）作为证据使用的网页公证。
随着互联网技术的迅猛发展，电子病历凭借高效统计、节约储存空间、实现资源共享、循证等优势，逐渐取代了手写病历。
[2]根据《电子病历应用管理规范(试行)》第三条的界定，“电子病历”，系指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。
电子病历规范
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
国家发布电子病历共享文档规范
国家发布电子病历共享文档规范
佚名
【期刊名称】《医学信息学杂志》
【年(卷),期】2016(0)10
【摘要】近日,国家卫生计生委发布《电子病历共享文档规范》、《电子病历与医院信息平台标准符合性测试规范》、《电子健康档案与区域卫生信息平台标准符合性测试规范》（总共包含57项卫生行业标准）,明确自2017年2月1日起施行。
《电子病历共享文档规范》旨在进一步提升区域卫生平台的建设质量,满足各级各
类医院信息传输与交换层面的规范、统一需求,实现了医院信息跨机构、跨区域交
换与共享。
【总页数】1页(P95-95)
【关键词】电子病历;共享;文档;行业标准;区域卫生;电子健康档案;医院信息;测试规范
【正文语种】中文
【中图分类】R197.323
【相关文献】
1.住房和城乡建设部关于发布国家标准《油气输送管道跨越工程施工规范》的公告/住房和城乡建设部关于发布国家标准《微电子生产设备安装工程施工及验收规范》的公告/住房和城乡建设部关于发布国家标准《煤炭工业矿区总体规划规范》的公
告 [J],
2.《电子病历共享文档规范》解读 [J], ;
3.《电子病历共享文档规范》实施对医疗档案管理的影响 [J], 扆兆琳;王月娟;杨丽娜
4.国家卫生计生委发布《关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知》 [J],
5.电子病历共享文档规范应用研究 [J], 王雯璟;沈绍武
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前 言
ＷＳ／Ｔ５００《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分： ———第１部分：病历概要； ———第２部分：门（急）诊病历； ———第３部分：急诊留观病历； ———第４部分：西药处方； ———第５部分：中药处方； ———第６部分：检查报告； ———第７部分：检验报告； ———第８部分：治疗记录； ———第９部分：一般手术记录； ———第１０部分：麻醉术前访视记录； ———第１１部分：麻醉记录； ———第１２部分：麻醉术后访视记录； ———第１３部分：输血记录； ———第１４部分：待产记录； ———第１５部分：阴道分娩记录； ———第１６部分：剖宫产记录； ———第１７部分：一般护理记录； ———第１８部分：病重（病危）护理记录； ———第１９部分：手术护理记录； ———第２０部分：生命体征测量记录； ———第２１部分：出入量记录； ———第２２部分：高值耗材使用记录； ———第２３部分：入院评估； ———第２４部分：护理计划； ———第２５部分：出院评估与指导； ———第２６部分：手术知情同意书； ———第２７部分：麻醉知情同意书； ———第２８部分：输血治疗同意书； ———第２９部分：特殊检查及特殊治疗同意书； ———第３０部分：病危（重）通知书； ———第３１部分：其他知情同意书； ———第３２部分：住院病案首页； ———第３３部分：中医住院病案首页； ———第３４部分：入院记录； ———第３５部分：２４小时内入出院记录； ———第３６部分：２４小时内入院死亡记录； ———第３７部分：住院病程记录 首次病程记录；
犠犛／犜５００．２３—２０１６
Ⅲ
犠犛／犜５００．２３—２０１６ ———第３８部分：住院病程记录 日常病程记录； ———第３９部分：住院病程记录 上级医师查房记录； ———第４０部分：住院病程记录 疑难病例讨论记录； ———第４１部分：住院病程记录 交接班记录； ———第４２部分：住院病程记录 转科记录； ———第４３部分：住院病程记录 阶段小结； ———第４４部分：住院病程记录 抢救记录； ———第４５部分：住院病程记录 会诊记录； ———第４６部分：住院病程记录 术前小结； ———第４７部分：住院病程记录 术前讨论； ———第４８部分：住院病程记录 术后首次病程记录； ———第４９部分：住院病程记录 出院记录； ———第５０部分：住院病程记录 死亡记录； ———第５１部分：住院病程记录 死亡病例讨论记录； ———第５２部分：住院医嘱； ———第５３部分：出院小结。 本部分为 ＷＳ／Ｔ５００的第２３部分。 本部分按照 ＧＢ／Ｔ１．１—２００９给出的规则起草。 本部分起草单位：中国人民解放军总医院、第四军医大学卫生信息研究所、华中科技大学同济医学
犐犆犆犛０７１１．０２０
中华人民共和国卫生行业标准
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电子病历共享文档规范
第２３部分：入院评估
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２０１６０８２３发布
２０１７０２０１实施
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发 布
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目 次
前言 ………………………………………………………………………………………………………… Ⅲ １ 范围 ……………………………………………………………………………………………………… １ ２ 规范性引用文件 ………………………………………………………………………………………… １ ３ 术语和缩略语 …………………………………………………………………………………………… １ ４ 文档内容构成 …………………………………………………………………………………………… １ ５ 文档头规范 ……………………………………………………………………………………………… ２ ５．１ 文档活动类规范 …………………………………………………………………………………… ２ ５．２ 参与者类规范 ……………………………………………………………………………………… ２ ５．３ 关联活动类规范 …………………………………………………………………………………… ５ ６ 文档体规范 ……………………………………………………………………………………………… ７ ６．１ 章节构成 …………………………………………………………………………………………… ７ ６．２ 入院信息章节 ……………………………………………………………………………………… ７ ６．３ 症状章节 …………………………………………………………………………………………… ９ ６．４ 生命体征章节 ……………………………………………………………………………………… １０ ６．５ 既往史章节 ………………………………………………………………………………………… １３ ６．６ 过敏史章节 ………………………………………………………………………………………… １４ ６．７ 家族史章节 ………………………………………………………………………………………… １５ ６．８ 健康评估章节 ……………………………………………………………………………………… １６ ６．９ 生活方式章节 ……………………………………………………………………………………… １９ ６．１０ 入院诊断章节 …………………………………………………………………………………… ２２ ６．１１ 护理观察章节 …………………………………………………………………………………… ２３ 附录 Ａ （资料性附录） 入院评估文档示例 ……………………………………………………………… ２５
院附属同济医院、四川大学华西医院。 本部分主要起草人：刘丽华、曹秀堂、张洪鹏、刘建超、徐勇勇、杨鹏、张晓祥、黄勇、郭宗涛、张晓宇、
蒋彦。ⅣBiblioteka 犠犛／犜５００．２３—２０１６