髓内钉固定技术-空心钉和实心钉
胫骨髓内钉操作指导
置入髓内钉
1、使用转换套筒，将带橄榄头钢针换成无橄榄头钢针; 2、如果使用8mm髓内钉时则直接取出带橄榄头钢针； 3、在置入髓内钉之前需要在体位检测瞄准器的准确性； 4、插入髓内钉。
胫骨髓内钉
远端锁定
1、根据所选髓内钉的长度，将延长臂锁紧在手柄上; 2、将定位器安装在延长臂上； 3、在定位器安装远端瞄准器，通常安装在患肢的内侧。
标准锁钉
4.8mm
Ø8.0mm
修正锁钉
4.8mm
全螺纹锁钉
4.8mm
胫骨髓内钉
锁钉参数
Ø6.0mm
标准锁钉
4.0mm
Ø8.0mm
修正锁钉
4.0mm
全螺纹锁钉
Hale Waihona Puke 4.0mm胫骨髓内钉
适应症
1、胫骨骨干骨折
胫骨髓内钉
患者体位
1、患者应采取仰卧位; 2、屈曲患肢并使支架托起患肢，必要时使用跟骨牵引； 3、健侧下肢应垂直吊起。
胫骨髓内钉
远端锁定
1、在远端瞄准器的两孔分别插入螺钉套筒及软组织分离器，破皮、分离软组织； 2、使用4.8mm钻头钻穿两层皮质骨，并测量所需锁钉的长度； 3、使用锁钉起子将标准锁钉置入； 4、在定位器近端孔内按上述方法置入第3枚锁钉； 5、如需要置入第4枚锁钉，则要拆除定位杆，按上述方法置入1枚修正锁钉。
Ø10 空 L 275mm 290mm 305mm 320mm 335mm 350mm 365mm 380mm 395mm 410mm
Ø11 空 L 320mm 335mm 350mm 365mm 380mm 395mm 410mm
40mm 22.5mm 12.5mm 5mm
胫骨髓内钉
锁钉参数
儿童弹性髓内钉操作方法
儿童弹性髓内钉操作方法儿童弹性髓内钉（Flexible Intramedullary Nailing）是一种用于治疗儿童长骨骨折的手术技术。
在这个手术中，医生会将弹性钢钉插入骨髓腔，将骨折的两段骨骼固定在一起，促进骨折愈合。
接下来我将详细介绍儿童弹性髓内钉的操作方法。
首先，手术开始前，一般会使用全身麻醉，以确保患儿在手术过程中保持安静。
接着，医生会进行消毒和铺设手术巾，为手术区域做好准备。
然后，医生会进行X射线或其他成像检查以确定骨折的类型、位置和程度。
这将帮助医生选择合适的弹性钢钉的型号和尺寸，确保固定骨折的效果。
接下来，医生会在骨折附近做一个小切口，通过切开软组织，将骨折的两段骨骼暴露出来。
然后，医生会使用针来准确定位骨折的位置，并确定插入钢钉的角度。
一旦确定了合适的插入角度，医生会将第一根钉子插入骨髓腔中。
在插入钢钉时，医生需要使用专门的器械，如钢钉导丝和髓内钉导向器，确保钢钉能够穿过骨髓腔正确地插入骨骼中。
一根钢钉被插入后，医生会对骨折进行保持固定。
如果需要，医生会插入第二根钢钉，以进一步稳固骨骼。
这些钢钉能够在骨折的两端提供稳定的支撑，并促进骨折的愈合。
一旦钢钉插入骨骼中并固定好，医生会通过X射线等成像检查确保骨折的位置正确，钢钉的位置准确。
如有需要，医生会进行微调，确保骨折的良好愈合。
最后，医生会对切口进行缝合，并进行必要的敷料和包扎。
整个手术过程通常需要约45分钟到1小时。
然而，手术时长也会受到骨折类型和复杂程度的影响。
值得注意的是，儿童弹性髓内钉手术对于儿童骨折的治疗非常有效，具有较小切口和创伤、较少并发症、恢复时间短等优势。
但是，术后患儿仍需要接受康复治疗，包括物理治疗和定期复查，以确保骨折完全愈合。
总结起来，儿童弹性髓内钉手术是一种有效的治疗儿童长骨骨折的方法。
在手术过程中，医生会插入弹性钢钉来固定骨折，并确保骨折术后能够良好愈合。
这个手术通常能够减少患儿的痛苦和康复时间，提供较好的治疗效果。
髓内固定器械介绍
创生髓内钉内固定系统相对现有的其它髓内钉系统,可通过体外机械瞄准装置更精确而快捷地植入近端和远端的锁钉,而无需X线导引。
A major advantage of The Trauson Intramedullary Fixation System over existing systems is the ability to insert both proximal and distal locking screws accurately and quickly without the use of X-rays, using an external mechanical targeting device.锁钉直径4mm,螺钉杆光滑,穿远侧骨皮质进行固定。
这种结构的锁钉比同样直径的全螺纹锁钉更加坚强。
The locking screw has a smooth shank 4 mm in diameter which penetrates the distal cortex. A locking screw of this configuration is much stronger for a given diameter than a fully threaded screw.本系统提供可靠的近端和远端的锁定,确保最大的稳定性及最小的断钉危险。
The system provides secure proximal and distal locking, ensuring maximal stability, with minimal risk of screw breakage.编码(不锈钢) P/N (SS) 26032010规格SizeM6 × 1编码(钛合金)P/N (TA)46032010肱骨逆行髓内钉--封帽End Cap。
PFNA技术详解
PFNA
确认导针位置，测深，11mm空心钻扩孔 将螺旋刀片连接至插入器上，适当敲击，打入螺旋刀片 C臂证实后，锁定螺旋刀片
PFNA
远端锁定 拧入尾帽
PFNA 病例1
PFNA 病例2
PFNA 病例3
PFNA 病例3
PFNA 病例4
（男 40岁）
PFNA病例5
老年，男性，75岁，粗隆间骨折，不稳定性骨折，股骨外侧壁骨折
螺旋刀片（helical blade)
一个内固定同时完成抗旋转和成角稳定 刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直 径（4.5-9mm）通过打入填压松质骨，可 提高螺旋刀片的锚合力，尤为适合骨质疏 松患者 螺旋刀片和骨质紧密贴合，增强了稳定性， 抗旋转、抗骨折端吸收后塌陷及内翻畸形 的能力增强。 仅从外侧切口即可完成螺旋刀片的置入操 作，简易方便 仅用一枚刀片，适合股骨颈细小的患者 使用自动锁定，防止螺旋刀片及股骨头旋 转 生物力学证明螺旋刀片可显著提高抗拔出 （cut out）力
PFNA
(Proximal Femoral Nail Antirotation)
设计理念:
主钉设计经PFN20多万例 的论证与髓腔解剖形态 达到最佳匹配。 。 主钉6 外展角，便于自 大转子顶点置入空心主 钉，置入方便。 主钉远端有一定的弹性， 易于主钉插入，并避免 应力集中。
PFNA
PFNA
WORM GEAR / RACK & PINION
内加压
病例1
谢谢大家！
TAD:在正侧位片上分别测量螺旋刀片顶点至股骨头 顶端之间的距离，两者之和即为TAD，当TAD大 于25mm时，内置物穿出股骨头的风险明显增加。
PFNA不足: a ) 相比拉力螺钉而言, 螺旋刀片本身没有加压功能, 因此对闭合复位的 要求更高, 在打入螺旋刀片前,断端复位要理想。 b) 单钉系统抗旋转能力不及双钉系统, 仍然存在头钉切出的隐患。 新一代股骨近端髓内钉InterTan，其设计要点如下: a) 主钉的近端采用梯形横截面设计犹如关节假体柄设计,能增强稳定性 和力学优势。 b) 主钉近端具有4°外翻角提供大转子顶点微创入路。 c) 独创的联合交锁组合钉是革命性的创新,提供了独特的术中直线性加 压及更稳定的把持力，为患者早期负重提供了坚强的内固定,在术后负重 过程中,组合钉的绞锁螺纹有效地防止了负重产生的双钉“Z-效 应”[13,14]。d)主钉近端预先置入的空心稳定螺钉,可以在必要时锁紧以 消除术后联合钉的过多滑动。 e)主钉远端采用独特的发夹样分叉设计,可以降低应力集中,避免主钉远 端发生周围骨折,减少术后疼痛的发生率。所以InterTan 系统具有以下明 显优势: 抗旋转稳定及断端加压效果。这些都有效提高了临床治疗不稳 定股骨粗隆间骨折的治愈率,只是在微创性方面稍逊于PFNA ,主要是由 于2 枚头钉植入的操作步骤多于PFNA。
胫骨远端简单关节内骨折的髓内钉固定
胫骨远端简单关节内骨折的髓内钉固定原文标题：Intramedullary Tibial Nail Fixation of Simple Intraarticular Distal Tibia Fractures原文作者：Scolaro, John A.原文出处：Journal of Orthopaedic Trauma；August 16,2016翻译作者：都芳涛摘要胫骨远端简单关节内骨折行髓内钉固定是一种可行的替代方案，具有独特的优势，本文综述了胫骨远端简单关节内骨折的髓内钉固定技术与理念。
关键词胫骨远端关节内骨折、髓内钉固定、损伤机制、胫骨下关节面骨折介绍胫骨远端简单关节内骨折涉及多种损伤机制。
一些损伤源于弯曲或轴向负荷，另外一些损伤由扭转应力导致，表现为螺旋形骨折。
但是，文献中并没有对两种机制所造成的胫骨远端骨折进行严格区分。
这两种损伤类型都可以准确地定义为胫骨远端关节内骨折，但相关的韧带和软组织损伤显然存在差异。
目前，髓内钉固定技术已应用于胫骨远端简单或部分关节骨折，而交锁髓内钉、互锁螺栓等多种设计可以加强胫骨远端的稳定性。
基本原理髓内钉技术应用于简单的pilon骨折具有多个优点。
用髓内钉治疗胫骨远端骨折的骨膜破坏较少，有限的软组织剥离有益于愈合。
在开放性骨折的处理中，髓内钉降低了感染风险。
生物力学上，与胫骨纵轴平行的胫骨髓内钉可分担胫骨负荷。
此外，髓内钉的刚度和强度可以通过髓内钉直径和锁定螺钉来调节。
最近的生物力学研究比较了胫骨髓内钉和胫骨远端内侧钢板治疗胫骨远端简单关节内骨折的效果，研究发现髓内钉在轴向负荷下表现良好。
因此，胫骨远端简单关节内骨折髓内钉固定生物力学和临床上可能是有利的。
但是，关于髓内钉技术的临床文献并不完善。
临床数据多项研究已经描述了胫骨远端简单关节内骨折的治疗。
Robinson等报道了63例胫骨远端骨折，其中20例骨折线延伸到踝关节，伴有内踝或后踝骨折。
7例患者在进行胫骨骨折髓内钉固定的同时，对移位的踝部骨折块使用松质骨螺钉固定。
胫骨髓内钉内固定术ppt课件
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精选ppt
手术配合
手术步骤
切开暴露进针点 安置髓内钉 冲洗关闭切口
钻孔扩髓 插入髓内钉 远端交锁 近端交锁 拧紧髓内钉钉帽
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Company Log精o选ppt
切开暴露进针点
❖ 手术入路：在髌韧带内侧做一3-5厘米的切口,从髌腱内侧或正中劈开髌腱 ,选择髌韧带止点与胫骨平台面之间作为进针点一般在胫骨平台关节面下 0.5厘米。
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精选ppt
钻孔扩髓
进钉点选好后用骨锥(开孔器)钻透骨皮质，弧形骨锥逐渐扩大此孔。 开孔器
用髓腔扩大器从小到大的依次扩髓，直至扩大到比髓内钉直径大1—2mm
13
精选ppt
置入髓内钉
在插入髓内钉之前，要检查锁钉体外定位装置的对位情况，定位准确 才可置入髓腔。固定螺栓与钉固定在一起，先用手然后用5mm扳手拧 紧。沿导针将钉推进，如感觉略有阻滞，可用滑动锤轻轻打入。
麻醉及体位
麻醉 椎管内麻醉或全麻
体位 ▪仰卧位，患肢垂直悬 吊
9
Compan精y 选Lopgpot
AO技术：髓内钉的置入与复位技术
AO技术：髓内钉的置入与复位技术一、髓内钉置入技术（一）手术入路和进钉点的准备很多教科书推荐对髓内钉手术采用相对长一些的手术切口。
对非扩髓髓内钉，因为下面3个原因，切口可以小一些：•进钉点可以不用直视来寻找。
•不需广泛显露以便扩髓时保护软组织。
•临床观察发现只使用切口的最近端的部分。
已经发展出戳创切开技术，用于股骨和胫骨髓内钉手术。
两者都必须注意，应该让切口和髓腔的轴线在一条线上，不要距离骨头上选定的进钉点太近（图1、2）。
这些比较小的切口可以减少出血量，并降低股骨大转子尖异位骨化的风险。
（二）股骨顺行髓内钉的进钉点准备准确的进钉点对髓内钉手术至关重要。
做股骨顺行髓内钉手术时，将髋关节屈曲内收便于到达大转子，可以缩短手术切口的长度，在肥胖患者尤为有用。
触摸大转子、股骨外侧髁，可能的时候包括股骨干，必要时予以标记。
沿着股骨的弧度向近端画一条线。
在股骨大转子尖近侧约10cm处做一3-5 cm的刀刺切口，方向朝向大转子(图1 ) 。
这样就可以与手术器械一起放入一根手指进行触摸。
切口不要太偏后，因为有报道髓内钉手术后出现外展肌力弱。
根据所使用髓内钉的设计，选择不同的进钉点(梨状窝、大转子尖等) 。
这些在每一例患者必须考虑到。
很少有人第一次尝试就能将进钉的导针在两个平面上都放到完美的位置，尤其是在股骨。
此时，可以用第一根导针作参照，放第二根导针。
一旦认为进钉点和方向都很好，就可以将位置不满意的导针取出(图3)。
在用13mm空心钻头作进钉点的准备时，用套袖保护软组织。
（三）股骨逆行髓内钉的进钉点准备在进行逆行股骨髓内钉手术时，屈曲膝关节约30°。
使用透视，将导针与股骨远端骨干髓腔的中线放到一条直线上，在这条线上做刀刺切口，在保护套袖保护下将克氏针经髌韧带或经髌韧带内缘插到股骨远端。
同时还要在侧位透视下确认克氏针的位置。
必须注意后交叉韧带的起点，不要伤及。
侧位的重要标记是Blumensaat线，它是一条硬化线，代表股骨髁间窝穹顶的骨皮质。
股骨髓内钉操作指导课件
目录
股骨髓内钉（顺打）
水平锁钉
第二层皮质
• 将4.8mm钻头连同钻头套筒一起 插入锁钉套筒；
• 钻穿第一层皮质，在抵达第二层 皮质时停止钻孔；
• 如有任何怀疑可行X线检查以确 定钻头尖端的位置；
• 读取贴近钻头套筒钻头上的刻度 钻头套筒【17【32如13套】筒的边缘位于两个数据之
间则取大者】；
• 钻穿第二层骨皮质；
• 安装方法见下文；
目录
股骨髓内钉（顺打）
置入髓内钉
敲击手柄【173115】
主钉插入髓腔
• 沿导针将髓内钉插入髓腔；
• 如需要敲击可在手柄上连接上敲 击手柄
• 用锤子敲击，敲击时应始终避免 用力过大；
• 如果髓内钉插入困难，不可坚持 强行插入，应取出髓内钉进一步 扩髓后再重新尝试插入；
注意： ➢ 不可直接敲击手柄 ➢ 该步操作完成后应取出导针
350 m• m主钉弧度半径35为02m50m0mm
375 mm
375 mm
350 mm 375 mm
400 m• m主钉近端直径40为01m4mmm
425 mm
425 mm
400 mm 425 mm
• 标准锁钉孔距45末0端m：m37.5mm、124.550mmmm
475 mm
475 mm
• 修正锁钉孔距末端：25mm
股骨髓内钉
锁钉参数
锁 钉 重建/斜向锁钉
6.5mm
25mm
目录
股骨髓内钉
锁 钉 加压锁钉
锁钉参数
4.8mm
6mm 15mm
目录
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
股骨髓内钉（顺打）
手术体位
25°
【【俯侧视视 图图】
髓内钉治疗胫骨干骨折的手术技巧
髓内钉治疗胫骨干骨折的手术技巧由于胫骨部位特殊，容易受到损伤，从而成为最常遭受骨折的长骨。
对于不适用闭合治疗的骨折，可采用钢板螺钉固定、髓内固定（交锁髓内钉）或外固定器治疗。
下面我们了解一下髓内钉治疗胫骨干骨折的手术技巧。
骨折床•如若使用骨折床，在摆放体位前穿入跟骨牵引针。
•令患者仰卧，屈髋45°，屈膝90°。
•在腘窝近侧放置一个衬垫舒适的横梁，维持股(大腿)的屈曲位，合适的衬垫可减少神经压迫性损伤的危险。
•将跟骨牵引针固定在骨折床的牵引装置上，在电视透视下牵引使骨折复位。
•如确认骨折能够复位，放松牵引以减少牵引所致的神经损伤的风险。
•进行肢体准备和铺巾，充分外露膝关节至髌骨上方，远端足以安放胫骨远端锁钉。
在做好髓内钉入口后再行牵引。
▲ 患者仰卧，应用跟骨牵引针或专门的足部固定器牵引标准手术台•如果使用标准手术台，患者取仰卧位，股后方放个垫好的长枕，维持股部在屈曲位。
•需要一位熟练的助手辅助骨折复位，并在整个操作过程中帮助支撑肢体。
•可使用一个股骨撑开器或双针外固定架协助维持复位。
在膝关节下1cm及踝关节上1cm处各穿入1枚 Schanz针。
近端针必须穿入在胫骨髁的后部，以避开髓内钉的通道。
旋转的测量•在插钉之前，用 Clementz所描述的方法测量旋转程度。
测量健肢胫骨扭转的量：膝关节充分伸直，C形臂Ⅹ线机摆成侧位，使射线与地面平行。
•旋转小腿直至看到股骨远端真正的侧位图像，即2个股骨髁准确地重叠在一起，维持膝和足于此位置，将C形臂X线机转至前后位，使投照与地平面垂直，透视踝关节。
•转动C形臂X线机直至看见内踝内面的切线位影像，这是踝关节的参照线。
•将X线向头侧倾斜5°，使踝关节影像更为清晰。
将所要显示的结构置于X线投照的中央。
•胫骨的旋转量等于踝关节参照线和地平面垂直线的夹角。
例如，如果C形臂X线机由垂直位向外旋转10°能观察到内踝的切线位，则胫骨旋转量为10°。
髓内钉固定技术交流-空心钉和实心钉
术中控制力线的技术
－长度
放射线估计 股骨
C型frx 部分A１frx 部分B１frx
股骨头上缘→股骨外侧髁
（影像增强仪、尺）
带手柄的撞锤调整肢体长度
胫骨
手段相对较多
术中控制力线的技术
冠状面
钢缆技术（cable technique）
矢状面
侧位影像增强仪
术中估计胫骨旋转的方法
临床评估
术前健侧髋、膝关节屈900→肢体旋转
极
骨骺线
胫骨平台下
髓内钉的手术技术
－选择正确的内植 物
术中髓内钉的直径 扩髓器头的直径
多发骨折固定顺序
1. 股骨 2. 胫骨 3. 骨盆或脊柱 4. 上肢
手术技术 －体位
胫骨－标准手术床的体位
胫骨－牵引床上的体位
股骨－牵引床侧卧位
股骨－牵引床仰卧位
股骨－标准手术床侧卧位
股骨－标准床仰卧位
锁钉-髓内钉 接触不緊 临时支架
Poller钉 钢板
骨-内植物构件间 稳定性降低
固定技术／交锁
交锁钉 扩髓髓内钉→建议锁钉 非扩髓髓内钉→强制锁钉
稳定骨折 动力方式锁定→轴向加压；防止旋
转 远端锁钉→徒手或瞄准器技术 近端锁钉→瞄准器
固定技术／交锁
－锁钉数目
远端≥ ２（股骨）或３（胫骨）枚 原因： →髓内钉和锁定间非紧密接触→活动→冠状 面不稳或力线异常 →插入２或３枚螺钉，螺钉之间的不平行可 减少这种活动。
屈膝300 导针长轴与股骨干远段髓腔方向一致 经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨
正位－股骨髁间窝中间注意 侧位－Blumensaat,s 线尖端 毋伤PCL起点
顺行胫骨髓内钉进针点
空心钉、钢丝内固定在髌骨骨折中的应用
２０ ０ ７年 ０ ６月 第４ 卷 第３ 期
生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究
ＯＲ￣ＯＰ Ｅ Ｃ Ｉ Ｉ Ａ ＤＩ Ｂ ＯＭＥ ＨＡ Ｉ Ｓ Ｃ Ｎ Ｃ ＭＡ Ｅ ＩＬ ＡＮ ＣＬ Ｎ Ｃ Ｔ Ｙ Ｔ ＲＡ Ｓ Ｄ Ｉ Ｉ ＡＬ Ｓ ＵＤ
内滑 动 ， 骨 折 端 的压 力 也 不 断 增 加 ，此 时髓 内钉 与 锁 钉 之 间 并 不 产 生 剪 力 ，从 而 产 生 动 力 加 压 作 用 。 由于 近 端
交 锁 螺 钉 的 限 制 ，不 但 可 以防 旋 转 ， 也 可 限制 髓 内钉 的 退 出 。对 于 多段 骨 折 ，髓 内钉 体 部 的 多 个 凹 槽 锁 孔 可 供 选 择 ，可 限 制 多 段 骨 折 任 一 骨 折 段 的 旋 转 或 发 生 短 缩 ， 动 力 加 压 功 能 同样 有 效 。 比较 不 同方 式 固 定 的 轴 向压 缩 试 验 可 以 发 ，新 型髓 内钉 用 于 胫 骨 的稳 定 骨 折 ，其 动 力 加 压 功 能 明 优 于 对 照 组 ， 既有 一 定 的抗 短 缩 能 力 ， 其
［】 闰 宏伟 ，王坤 正，刘 凯 ，等 ．动 力加 压 凹槽 交 锁髓 内钉 的设计 ２
及其 生物 力学特 征 ［１ Ｊ ．中 国临床康 复 ，２ ０ ，１ （９ ：１４ １ ６ ０ ６ ０ ２ ） ０ ．０ ．
【】 Ｙ ｈＨｏ ｇ ｉ Ｗａ ｇＫｕ ｚ ｅ ｇ Ｋａ ｇＢｉ， ｅ １ ｈ ｒ ３ ａ ｎ ｗｅ， ｎ ｎｈｎ ， ｎ ｎ ｔ ．Ｔ ｅｍｏ－ ａ
关 节 面 ５ ｍ 以 上 的 任 何 胫 骨 骨 折 ） ｃ ，对 于 胫 骨 的 多段 骨 折 ，髓 内钉 体 部 的 多 个 凹 槽 锁 孔 可 供 选 择 ， 可 限制 多 段 骨 折 任 一 骨 折 段 的 旋 转 或 发 生 短 缩 ，动 力 加 压 功 能 同 样 有 效 。从 生 物 力 学 角 度 分 析 ，新 型 髓 内钉 是 中 轴 线 固 定 ， 髓 内钉 处’ 骨 干 的力 学 中 心 ，在 冠 状 面 和 矢 状 面 上 于 同 时 具 有 与 骨 干 相 同 的 力 学 行 为 ，应 力 遮 挡 效 应 较 低 ，
髓内钉概述
髓内钉概述优点1.可以控制骨折部位的轴向力线、带锁髓内钉可以防止骨折旋转畸形、降低了内置物断裂的风险；2.采用闭合及微创技术，减少了手术感染率；3.减少对骨膜血运的破坏、保留血肿内的有成骨作用的生长因子、扩髓碎屑具有自体植骨效应、肌肉收缩产生微动提供力学刺激等因素促进骨折愈合；4.中心固定、弹性固定、应力分散避免应力遮挡作用，再骨折发生率低；5.固定牢固可以早期功能锻炼和负重；6.内固定取出通过小切口，微创；缺点1.骨髓腔的直径限制了髓内钉的使用；2.在控制旋转方面不如钢板及外固定；3.扩髓破坏骨内膜血运、影响内侧骨皮质；4.扩髓导致骨髓成分入血，可导致脂肪栓塞；5.适用范围受限：干骺端骨折、开放性骨折不能使用髓内钉；根据强度分为：刚性髓内钉、弹性髓内钉；根据穿针方式分为：扩髓、非扩髓；根据穿钉方向分为：顺行髓内钉、逆行髓内钉；根据固定方式分为：锁定髓内钉、非锁定髓内钉；根据材质分为：不锈钢髓内钉、钛钉、可吸收髓内钉；根据截面形状分为：空心髓内钉、实心髓内钉；适应症1.管状骨的骨干骨折；2.长骨干骨折后骨不连；3.长骨干骨折畸形愈合；4.长骨干骨折的骨延长/短缩；5.长骨中段的病理骨折；6. 关节融合；7.长骨关节端骨折使用特殊髓内钉（股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨髁骨折）；禁忌症1.髓内钉入口处软组织严重损伤；2.感染（入口处、髓腔、锁定处）3.小儿干骺端骨折；4.多数关节内骨折；1. 感染；2.脂肪栓塞；3.深静脉血栓形成和肺栓塞；4.成人呼吸窘迫综合征；5.筋膜室综合征；6.神经麻痹；7.神经血管损伤及术中骨折；8.骨折愈合问题：骨折畸形愈合、骨折延迟愈合、骨不连、再骨折；9.关节功能障碍（粘连性关节囊炎、关节屈曲挛缩和关节强直、创伤性关节炎、移位骨化）；10.内固定失效（内固定断裂、锁钉失败、内固定移位）；（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
髓内钉基础知识介绍
常见髓内钉—SIRUS胫骨髓内钉
Trauma
Confidence in your hands
特点
• 钛合金 TiAlNb (Protasul®-100 Metal Alloy)
• 直径
– ø8.3mm 实心 – ø9.3, 10, 11 and 12mm 中空 – 其中8.3 to 10mm髓内钉近端直径是10mm – 240mm to 360mm (15mm为一间隔) – 380mm to 420mm (20mm为一间隔) – 近端锁钉 ø4.9mm – 远端锁钉 ø3.9 mm 用于8.3mm&9.3mm胫骨髓内钉 ø4.9 mm 用于10mm &12mm胫骨髓内钉
– 工作长度越长，当骨折区负重时， 微动就更多
– 主钉需要弹性 直接愈合 间接愈合
历史和进展
前辈医院曾进行多项骨折固定试验 – 象牙(1886 ) – 牛骨和人骨 1920年代的晚期，Smith-Peterson 开始采用3嵴的髓内钉治疗头下型骨折 最常见的并发症是感染
历史和进展
Gerhardt Küntscher被认为是现代髓内固定之父
髓内钉产品
史赛克 AO S2 T2 Gamma钉 UFN UTN UHN ETN PFN PFNA PFNAII 逆行髓内钉DFN 弹性髓内钉 施乐辉 RT 髓内钉 捷迈 ITST ZNN SIRUS 以色列 迪索泰膨胀型髓内钉(discotech) 澳大利亚 Austofix 意大利 熙可(orthorfix) 国产 创生 威高 康辉 康利 华森 大博 （注重压杆技术）
进针点：
在髓腔的中心线上 胫骨平台前缘 尽可能高 不损伤平台
讨论：胫骨骨干骨折首选髓内钉or钢板固定
肱骨髓内钉操作指导课件
1、术前做标准X射线检查; 2、顺行置钉时患者体位采取沙滩椅位； 3、倒打置钉时患者应俯卧位，确保肘关节能屈曲120°； 4、患肢能自由移动并不影响术中X射线透视。
短肱骨近端髓内钉
短肱骨近端髓内钉
进针点
8~9mm
1、在肩峰前部做3～4cm切口，钝性分离三角肌，切开肩峰下囊并清理血肿； 2、当肩袖无损伤时，分离肌腱1.5cm至大结节附着点并避免损伤附着点； 3、如果肩袖已经损伤，则在手术结束时修补肩袖； 4、当肱骨头碎成3～4块时，应首先固定骨块； 5、进针点在肱骨解剖颈内侧8～9mm。
长肱骨近端髓内钉
扩髓
1、扩髓的直径要比需要置入的髓内钉大0.5mm； 2、软扩需要首先使用较小的直径，逐渐扩大直径； 3、使用转换套筒将带橄榄头钢针换成无橄榄头钢针。
长肱骨近端髓内钉
测量髓内钉长度
1、将尺托抵住入口点，连接尺子； 2、在尺子上读取所需髓内钉的长度。
长肱骨近端髓内钉
置入髓内钉
4mm
肱骨干髓内钉（顺打）
远端锁定
1、在远端瞄准器的两孔分别插入螺钉套筒及软组织分离器，破皮、分离软组织； 2、使用4mm钻头钻穿两层皮质骨，并测量所需锁钉的长度； 3、使用锁钉起子将标准锁钉置入； 4、在定位器近端孔内按上述方法置入第3枚锁钉； 5、如需要置入第4枚锁钉，则要拆除定位杆，按上述方法置入1枚修正锁钉。
长肱骨近端髓内钉
近端锁定
1、在进行近端锁定之前应对骨折进一步复位； 2、近端锁定使用3枚全螺纹锁钉； 3、安装近端瞄准臂，在其2孔内分别置入锁钉； 4、移走近端瞄准臂，置入第3枚锁钉，锁钉孔在手柄上
长肱骨近端髓内钉
安装尾帽
1、拆除手柄前需要做X摄片检查； 2、安装合适的尾帽，避免尾帽突出骨骼表面。
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术中控制力线的技术
－长度
放射线估计 股骨
C型frx 部分A１frx 部分B１frx
股骨头上缘→股骨外侧髁
（影像增强仪、尺）
带手柄的撞锤调整肢体长度
胫骨
手段相对较多
术中控制力线的技术
冠状面
钢缆技术（cable technique）
矢状面
侧位影像增强仪
术中估计胫骨旋转的方法
临床评估 术前健侧髋、膝关节屈900→肢体旋转 术中 髓内钉植入→临时锁定→卸插入手柄→
扩髓技术
电动扩髓 新鲜骨折
手动扩髓 陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化
禁止血带充氣下扩髓 血液循环是最好的冷却剂
复位技术
－顺行股骨髓内钉
股骨骨折复位困难的原因 软组织包裹厚不能直接到骨 进针点不能直视 髋关节内收→髂筋束紧张→骨折短缩
复位技术
－胫骨骨折复位 手法复位。 绝大部分在皮下容易摸到， 稳定骨折－中段或远段A型和B型骨折。 斜形骨折－矫枉过正 髓内钉 复位工具
手术技术
特殊设备
－术前准备
骨科床（牵引床）或标准透X光手术床 牵开器 影像增强仪
手术技术
术前内植物的正确 选择
髓内钉长度 X线片 对侧肢体测长 髓内钉直径
X线片峡部宽度
－ 术前准备
手术技术
术中内植物正确的决择
• 髓内钉长度测定 C-臂机下透光尺测定 骨远近端在射线中心线上 尺与骨干平行 据体表标记测长 股骨：大粗隆尖→膝外侧间隙或髌骨上极 胫骨：膝内外侧间隙→足背屈踝关节前侧
－局部变化
损伤内侧皮质血供（8~12W内恢复) 增加术后感染危险性 骨诱导作用？
扩髓后的骨屑中有活力的细胞
扩髓髓内钉的病理生理 －全身变化
肺栓塞（易感性↑, 术中髓腔压力↑） 凝血系统 神经-内分泌系统 炎症反应
非扩髓髓内钉的病理生理
产热少 内膜血供破坏少 骨坏死少 感染少 钉直径对血供和力学参数影响不明显 内侧皮质血供恢复快
固定技术／交锁
动力化 部位：胫骨 时间：在第一次手
术后2~3月 方法：近端２个锁
钉拔出
髓内钉的禁忌症
进针部位的感染 髓腔内的感染 钉道的感染或败血症 多发损伤病人合并肺损伤的股骨干骨折 干骺端的骨折
屈膝300 导针长轴与股骨干远段髓腔方向一致 经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨
正位－股骨髁间窝中间注意 侧位－Blumensaat,s 线尖端 毋伤PCL起点
顺行胫骨髓内钉进针点
在髓腔的中心线上 胫骨平台前缘 尽可能高 不损伤平台
进针点
顺行胫骨髓内钉进针点
最大限度屈膝 切口胫骨结节－髌骨下极沿髓腔方向 打开髓腔：导针与胫骨干纵轴矢状面呈150 影像增强仪检查位置
髓内钉固定技术
－空心钉和实心钉
安智全 上海交通大学附属第六人民医院骨科
髓内钉种类
➢普通髓内钉（空心髓内钉） 远、近端加交锁螺钉 骨－内植物紧密接触 力学稳定性增加 使用范围大
髓内钉种类
不扩髓的交锁髓内钉（实心钉） 无凹槽 抗扭曲强度好 直径小 对材料要求高 适应骨形状能力降低
扩髓髓内钉的病理生理
辅助复位措施
点状复位钳 胫骨 经皮或伤口用
大牵开器（支架） 延迟复位 肢体短缩
辅助复位措施
临时Schanz螺钉 →股骨、胫骨 →尽可能靠近骨折线 →近端骨折单皮质使用 →用带T型手柄的万用卡盘便于操作
辅助复位的措施
Poller钉
→干骺端骨折
（纠正力线、稳定复位、复位操作）
→ 胫骨或股骨远端斜形骨折
交锁钉 扩髓髓内钉→建议锁钉 非扩髓髓内钉→强制锁钉 稳定骨折
动力方式锁定→轴向加压；防止旋转 远端锁钉→徒手或瞄准器技术 近端锁钉→瞄准器固 Nhomakorabea技术／交锁
－锁钉数目
远端≥ ２（股骨）或３（胫骨）枚 原因： →髓内钉和锁定间非紧密接触→活动→冠状 面不稳或力线异常 →插入２或３枚螺钉，螺钉之间的不平行可 减少这种活动。
（剪式应力→压力）
→位置差的髓内钉二次手术时钉进入旧髓腔通道 →进针点不好，近端骨折位线差
（螺钉放在与内植物可能移位的垂直方向）
辅助复位的措施
超宽止血带
→胫骨 →辅以牵引或牵开器 →严重的软组织损伤时慎用 →时间要短 →禁止充气状态下扩髓
锁钉顺序
先远后近 优点：
→便于回敲，骨折断端加压 →消除分离 →复位操作
髓内钉插入技术
－进针点入路
与髓腔纵轴在一直线上 毋太靠近进针点 长度适当
扩髓－长 不扩髓－短 （进针点间接确认；不扩髓，不需要软组织保护）
顺行股骨髓内钉进针点
部位 梨状窝 梨状窝后外侧
顺行股骨髓内钉进针点的准备
髋关节屈曲内收 大粗隆近端纵切口
不能太靠后 安放导针 安放软组织保护挡板
逆行股骨髓内钉进针点
屈膝、足背屈→比双足位置、活动范围、 对称性、旋转
不准确
股骨旋转的X线的征象
小粗隆形状 皮质台阶征：通过近端和远端主要骨块的皮质 厚度判断力线→横行、短斜形骨折 直径差异征：骨直径是卵圆形节段，旋转畸形， 远、近端骨折的横径在不同直径部位突出
延迟＆不愈合手术的复位技术
延迟手术可能遇到的问题
轴向畸形（短缩、成角和或移位） 肉芽组织长入 早期骨痂 骨折断端硬化，髓腔封闭 骨质疏松
胫骨髓内钉手术指征
－实心钉 Gustilo Io、IIo开放Frx 高能量不稳定闭合Frx 髓腔小的粉碎Frx 部分峡部远、近端Frx
胫骨髓内钉手术指征
－空心钉
骨干的开放骨折 骨干的闭合骨折 部分峡部远、近端的骨折 畸形愈合 不愈合
股骨髓内钉手术指征
长或旋转不稳的干部骨折 多段骨折 粉碎骨折 骨折合并骨缺损 旋转不稳的近端或远端骨折 合并股骨颈的股骨干骨折
骨骺线
胫骨平台下
髓内钉的手术技术
－选择正确的内植物
术中髓内钉的直径 扩髓器头的直径
多发骨折固定顺序
1. 股骨 2. 胫骨 3. 骨盆或脊柱 4. 上肢
手术技术 －体位
胫骨－标准手术床的体位
胫骨－牵引床上的体位
股骨－牵引床侧卧位
股骨－牵引床仰卧位
股骨－标准手术床侧卧位
股骨－标准床仰卧位
延迟＆不愈合手术的复位技术
术中可能出现的问题
扩髓器和髓内钉偏斜→髓内钉穿出皮质
成角畸形→牵开器
断端错位
Poller钉 钢板固定
防止力线异常的方法
近段－进针点正确 远端－髓内钉位于髓腔中心 近端或远端干骺端骨折
锁钉-髓内钉 接触不緊
临时支架 Poller钉 钢板
骨-内植物构件间 稳定性降低
固定技术／交锁