髓内钉固定技术-空心钉和实心钉

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扩髓技术
电动扩髓 新鲜骨折
手动扩髓 陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化
禁止血带充氣下扩髓 血液循环是最好的冷却剂
复位技术
-顺行股骨髓内钉
股骨骨折复位困难的原因 软组织包裹厚不能直接到骨 进针点不能直视 髋关节内收→髂筋束紧张→骨折短缩
复位技术
-胫骨骨折复位 手法复位。 绝大部分在皮下容易摸到, 稳定骨折-中段或远段A型和B型骨折。 斜形骨折-矫枉过正 髓内钉 复位工具
屈膝300 导针长轴与股骨干远段髓腔方向一致 经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨
正位-股骨髁间窝中间注意 侧位-Blumensaat,s 线尖端 毋伤PCL起点
顺行胫骨髓内钉进针点
在髓腔的中心线上 胫骨平台前缘 尽可能高 不损伤平台
进针点
顺行胫骨髓内钉进针点
最大限度屈膝 切口胫骨结节-髌骨下极沿髓腔方向 打开髓腔:导针与胫骨干纵轴矢状面呈150 影像增强仪检查位置
屈膝、足背屈→比双足位置、活动范围、 对称性、旋转
不准确
股骨旋转的X线的征象
小粗隆形状 皮质台阶征:通过近端和远端主要骨块的皮质 厚度判断力线→横行、短斜形骨折 直径差异征:骨直径是卵圆形节段,旋转畸形, 远、近端骨折的横径在不同直径部位突出
延迟&不愈合手术的复位技术
延迟手术可能遇到的问题
轴向畸形(短缩、成角和或移位) 肉芽组织长入 早期骨痂 骨折断端硬化,髓腔封闭 骨质疏松
(剪式应力→压力)
→位置差的髓内钉二次手术时钉进入旧髓腔通道 →进针点不好,近端骨折位线差
(螺钉放在与内植物可能移位的垂直方向)
辅助复位的措施
超宽止血带
→胫骨 →辅以牵引或牵开器 →严重的软组织损伤时慎用 →时间要短 →禁止充气状态下扩髓
锁钉顺序
先远后近 优点:
→便于回敲,骨折断端加压 →消除分离 →复位操作
胫骨髓内钉手术指征
-实心钉 Gustilo Io、IIo开放Frx 高能量不稳定闭合Frx 髓腔小的粉碎Frx 部分峡部远、近端Frx
胫骨髓内钉手术指征
-空心钉
骨干的开放骨折 骨干的闭合骨折 部分峡部远、近端的骨折 畸形愈合 不愈合
股骨髓内钉手术指征
长或旋转不稳的干部骨折 多段骨折 粉碎骨折 骨折合并骨缺损 旋转不稳的近端或远端骨折 合并股骨颈的股骨干骨折
手术技术
特殊设备
-术前准备
骨科床(牵引床)或标准透X光手术床 牵开器 影像增强仪
手术技术
术前内植物的正确 选择
髓内钉长度 X线片 对侧肢体测长 髓内钉直径
X线片峡部宽度
- 术前准备
手术技术
术中内植物正确的决择
• 髓内钉长度测定 C-臂机下透光尺测定 骨远近端在射线中心线上 尺与骨干平行 据体表标记测长 股骨:大粗隆尖→膝外侧间隙或髌骨上极 胫骨:膝内外侧间隙→足背屈踝关节前侧
术中控制力线的技术
-长度
放射线估计 股骨
C型frx 部分A1frx 部分B1frx
股骨头上缘→股骨外侧髁
(影像增强仪、尺)
带手柄的撞锤调整肢体长度
胫骨
手段相对较多
术中控制力线的技术
冠状面
钢缆技术(cable technique)
矢状面
侧位影像增强仪
术中估计胫骨旋转的方法
临床评估 术前健侧髋、膝关节屈900→肢体旋转 术中 髓内钉植入→临时锁定→卸插入手柄→
髓内钉固定技术
-空心钉和实心钉
安智全 上海交通大学附属第六人民医院骨科
髓内钉种类
➢普通髓内钉(空心髓内钉) 远、近端加交锁螺钉 骨-内植物紧密接触 力学稳定性增加 使用范围大
髓内钉种类
不扩髓的交锁髓内钉(实心钉) 无凹槽 抗扭曲强度好 直径小 对材料要求高 适应骨形状能力降低
扩髓髓内钉的病理生理
交锁钉 扩髓髓内钉→建议锁钉 非扩髓髓内钉→强制锁钉 稳定骨折
动力方式锁定→轴向加压;防止旋转 远端锁钉→徒手或瞄准器技术 近端锁钉→瞄准器
固定技术/交锁
-锁钉数目
远端≥ 2(股骨)或3(胫骨)枚 原因: →髓内钉和锁定间非紧密接触→活动→冠状 面不稳或力线异常 →插入2或3枚螺钉,螺钉之间的不平行可 减少这种活动。
髓内钉插入技术
-进针点入路
与髓腔纵轴在一直线上 毋太靠近进针点 长度适当
扩髓-长 不扩髓-短 (进针点间接确认;不扩髓,不需要软组织保护)
顺行股骨髓内钉进针点
部位 梨状窝 梨状窝后外侧
顺行股骨髓内钉进针点的准备
髋关节屈曲内收 大粗隆近端纵切口
不能太靠后 安放导针 安放软组织保护挡板
逆行股骨髓内钉进针点
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辅助复位措施
点状复位钳 胫骨 经皮或伤口用
大牵开器(支架) 延迟复位 肢体短缩
辅助复位措施
临时Schanz螺钉 →股骨、胫骨 →尽可能靠近骨折线 →近端骨折单皮质使用 →用带T型手柄的万用卡盘便于操作
辅助复位的措施
Poller钉
→干骺端骨折
(纠正力线、稳定复位、复位操作)
→ 胫骨或股骨远端斜形骨折
-局部变化
损伤内侧皮质血供(8~12W内恢复) 增加术后感染危险性 骨诱导作用?
扩髓后的骨屑中有活力的细胞
扩髓髓内钉的病理生理 -全身变化
肺栓塞(易感性↑, 术中髓腔压力↑) 凝血系统 神经-内分泌系统 炎症反应
非扩髓髓内钉的病理生理
产热少 内膜血供破坏少 骨坏死少 感染少 钉直径对血供和力学参数影响不明显 内侧皮质血供恢复快
骨骺线
胫骨平台下
髓内钉的手术技术
-选择正确的内植物
术中髓内钉的直径 扩髓器头的直径
多发骨折固定顺序
1. 股骨 2. 胫骨 3. 骨盆或脊柱 4. 上肢
手术技术 -体位
胫骨-标准手术床的体位
胫骨-牵引床上的体位
股骨-牵引床侧卧位
股骨-牵引床仰卧位
股骨-标准手术床侧卧位
股骨-标准床仰卧位
固定技术/交锁
动力化 部位:胫骨 时间:在第一次手
术后2~3月 方法:近端2个锁
钉拔出
髓内钉的禁忌症
进针部位的感染 髓腔内的感染 钉道的感染或败血症 多发损伤病人合并肺损伤的股骨干骨折 干骺端的骨折
延迟&不愈合手术的复位技术
术中可能出现的问题
扩髓器和髓内钉偏斜→髓内钉穿出皮质
成角畸形→牵开器
断端错位
Poller钉 钢板固定
防止力线异常的方法
近段-进针点正确 远端-髓内钉位于髓腔中心 近端或远端干骺端骨折
锁钉-髓内钉 接触不緊
临时支架 Poller钉 钢板
骨-内植物构件间 稳定性降低
固定技术/交锁
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