常见药物中毒急救医学版

• 严重中毒表现昏迷，瞳孔缩小如针尖大，呼吸浅慢而不规则，发绀、肺水肿，血压和体 温下降，肌肉松弛无力，患者常死于呼吸麻痹或肺水肿。小儿易有惊厥。（典型三联 征：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制）
急性阿片类药物中毒的临床表现
• 戒断反应： • 停药8-16小时出现，48-72小时反应最为强烈，然后逐渐消失。 • 自主神经功能亢进，如交感神经兴奋性增高引起瞳孔散大、血压升高、心率增快、体温增
• 美国食品药品监督管理局(FDA)也于 2011 年 1 月 13 日发布了“限 制对乙酰氨基酚 处方药中含量”的决策信息,规定对乙酰氨 基酚处方药中每单剂量中对乙酰氨基酚的含 量≤ 325 mg,高 于此剂量的对乙酰氨基酚产品将 3 年内逐步退出美国市场, 并且限定 成人每日对乙酰氨基酚最大推荐剂量≤ 4 g。
• 《中华人民共和国药典临床用药须知》 规定,国人日内用量不宜> 2 g。
扑热息痛
• 扑热息痛：对乙酰氨基酚。 • 商品名：泰诺、泰诺林、必理通、日夜百服咛等。 • 此类药物还有非那西丁：
75-80%体内代谢为对乙酰氨基酚 小部分转化为氨苯乙醚，后者羟化后，可导致高铁血红蛋白血症 氧化红细胞膜上的谷胱甘肽，使细胞膜失去保护作用，导致溶血
• 过量对乙酰 氨基酚在肾脏也被细胞色素 P450 酶代谢产生乙酰苯醌亚胺（ NAPQI）,在 谷胱甘肽耗竭后与细胞蛋白结合,引起氧化性应激、脂质过氧 反应,造成肾损伤
• 对乙酰氨基酚在肾脏除了被代谢产生 NAPQI 之外,还会发生去乙酰化反应,生成一 种具 有肾毒性的产物对氨基苯酚(PAP)
临床表现
高等。副交感神经兴奋性增高引起呕吐、流泪、流鼻涕、腹痛及腹泻等。 • 精神兴奋性增高，如惊恐、不安、打哈欠、震颤或者失眠，且失眠持续时间长，可达4周
急性扑热息痛中毒
扑热息痛
• 在 20 世纪 50 年代开始得到普遍应用。因其常用剂量安全可靠,在多数国家为非处方 药
• 在我国作为非处方类药,许多药店营业员和 患者对其安全性的认识存在误解,因而在销 售和使用方面存 在较大随意性,过量或同时服用 2 ~ 3 种含该成分的药品。
• 在英格兰和威尔士,每年因对乙酰氨基酚中毒,有200例患者须转诊到三级医院住院治疗 ,20 例患者须进行肝移植手术 。
脑电图异常 四期(昏迷期):神志完全丧失，不能唤醒。
肝肾综合征（HRS）
在急性肝衰竭时发生的以严重肾脏血管收缩为特征的一种不同类型的急性或亚急性肾衰 竭
临床表现
继发感染 其他：电解质紊乱和酸碱平衡失调
肺损伤与低氧血症 低血糖 心血管和血流动力学异常 脑水肿 MODS
实验室检查及诊断
• 血药浓度检测：对中毒的诊断、评估中毒程度和推测预后有重要价值 • 服药4小时候后，血药浓度达280-300mg/L或12小时后达57-75mg/L即可引起肝损害
动传入中枢的重要转换站，影响着痛觉冲动的传入。 • 肠肌本身也有阿片受体存在。
药理作用
一、中枢神经系统 1、镇痛作用：对伤害性疼痛具有强大的镇痛作用，对绝大多数急性痛和慢性痛的镇痛效果良 好，对持续性钝痛优于间断性锐痛，对神经性疼痛的效果比对组织损伤、炎症和肿瘤所致疼 痛效果差。 镇痛部位：丘脑、脑室及导水管周围灰质和脊髓胶质区。
药代学
• 口服易吸收，分子量151.16，能溶于乙醇、丙酮和热水，难溶于水
• 经肝脏代谢： 60%与葡萄糖醛酸结合，
•
35%与硫酸结合失效
•
极少部分代谢为对肝有毒性的羟化物
• 后经肾排泄
临床应用
• 解热镇痛：解热作用和阿司匹林相当 镇痛较弱 常用于感冒发热、头痛等
中毒机制
• 在肝内经P-450混合功能氧化酶形成羟化代谢产物 • 与肝细胞共价结合，破坏肝细胞
速下降胆红素不断升高的胆—酶分离现象,提示肝细胞大量坏死 • B超、CT:了解肝结构
• 用药史 • 临床特点 • 实验室毒物分析
诊断
急性扑热息痛中毒的治疗
• 清除毒物：洗胃、吸附、导泻、血液灌流 • N-乙酰半胱氨酸（NAC）：乙酰半胱氨酸可增加细胞内谷胱甘肽的储存，使谷胱甘肽与
扑热息痛的活性代谢产物结合，阻止其与肝细胞的大分子共价结合，可防扑热息痛引起 的肝损伤有特效，应今早使用，争取在服用扑热息痛10小时内使用，24小时以上服用则 无效。 • 其他护肝治疗：辅酶Q10，肌苷，葡醛内酯，谷胱甘肽 • 对症治疗
治疗
• 肝移植：治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段
急性阿片类药物中毒
阿片类药物
• 民间，阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、解除焦虑和催眠。由于疗 效显著，有“天赐良药”的美名。
•Hale Waihona Puke Baidu
——人们对阿片的研究从未停歇......
• 1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品
阿片类药物
治疗
• 人工肝：基于肝细胞的强大再生能力,通过一个体外的机械、理化和生物装置,清楚各种 有害物质,补充必需物质,改 善内环境,暂时替代衰竭肝脏的部分功能,为肝细胞再生及 肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植
• 适应症：各种原因引起的早、中期肝衰竭,INR在1.5-2.6之间 和血小板>50×109 /L的 患者为宜，晚期肝衰竭患者亦可进行治疗,但并发症多见,治疗 风险大,注意评估治疗风 险，未达到肝衰竭诊断标准,但有肝衰竭倾向者,可考虑早期干预
冬氨酸等降氨药物 (3)低钠血症及顽固性腹水: 低钠血症是失代偿肝硬化的常见并发症,其与顽固性腹 水、急
性肾损伤等并发症常见互相关联及连续发展。从源头上处理低钠血症是预防后续并发症 的关键措施 (3)出血:1.常规预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂 2.对门脉高压性出血患者,首选 生长抑素类似物,也可使用垂体后叶素 3.对显著凝血障碍患者,可给予新鲜血浆、凝血 酶原复合 物和纤维蛋白原等补充凝血因子 4.肝衰竭患者常合并维生素K缺乏,常规使用 维生素K(5-10mg)
作用机制
• 内阿片肽能神经元→释放内阿片肽（脑啡肽）→激动阿片受体→通过G蛋白偶联机制 →抑制AC→Ca内流↓、K外流↑→前膜递质（P物质等）释放↓→突触后膜超极化→阻 止痛觉冲动的传导、传递→镇痛。
• 吗啡与阿片受体结合，兴奋阿片受体，抑制感觉神经末梢释放P物质，阻断痛觉冲动 传导，产生中枢性镇痛作用。
• 边缘系统及蓝斑核阿片受体的密度最高，这些结构涉及情绪及精神活动。 • 与缩瞳相关的中脑盖前核， • 与咳嗽反射、呼吸中枢和交感神经中枢有关的延脑的孤束核， • 与胃肠活动（恶心、呕吐反射）有关的脑干极后区、迷走神经背核等结构均有阿片受
体分布。 • 在脊髓胶质区、三叉神经脊束尾端核的胶质区也有阿片受体分布，这些结构是痛觉冲
药理作用
二、外周作用 1、平滑肌： 止泻及致便秘、收缩收缩膀胱括约肌、胆道、支气管平滑肌、延长产程等作用 其原因是： （1）能提高胃肠道平滑肌的张力，使胃肠蠕动减少，胃肠排空延缓，减弱便意和排便反射， 易引起便秘； （2）收缩胆道奥狄氏括约肌，引起胆绞痛； （3）提高输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力，引起尿潴留； （4）大剂量使支气管平滑肌收缩，诱发或加重哮喘； （5）降低子宫张力可延长产程。
线粒体功能障碍：线粒体提供95%高能化合物，细胞死亡 氧化应激反应 • 急性肝小叶中心坏死或大面积肝坏死，发生急性肝衰竭 • 总病死率达2-3.5%，原有肝病者及婴幼儿服用此药危险性更大
中毒机制
• 还能引起急性肾衰竭、抑制甲状腺功能和精子形成。导致心内膜出血及心肌局灶性坏死 ，抑制中枢神经系统功能，导致血小板减少。
作用机制
• 阿片受体体内至少存在8种亚型。在中枢神经系统内至少存在4种亚型：μ、κ、δ、σ • 阿片受体分布广泛，在中枢神经系统中自脊髓至大脑皮层均有存在。 • 激动不同脑区的阿片受体，呈现多种药理效应。
阿片受体的多型性
• 在脑内、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质阿片受体密度高，这些结构与痛觉的整合 及感受有关。
实验室检查
• ALT、AST • 凝血酶原活动度（PTA）:＜40%是ALF的重要依据，也是判断ALF预后的最敏感的实验指
标 • 血氨：ALF时清除氨的能力减弱或丧失,可导致血氨升高血清白蛋白：反映肝脏合成功能 • 胆碱酯酶(ChE)：可反映肝脏合成功能,对了解病情轻重 和监测肝病发展有参考价值 • 血浆胆固醇：肝损严重时合成 ,故胆固醇愈低,预后愈差 • 胆红素：血清总胆红素每天上升常＞17.1mol/L或大于正常值10倍，可出现ALT升高后快
药理作用
2、镇静、致欣快作用：吗啡能改变患者的情绪。他改善由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧 等情绪反应，产生镇静作用，提高对疼痛的耐受力。镇痛的同时还可引起欣快症，导致 成瘾性，易造成强迫用药。
机理：激动中脑-边缘系统和蓝斑核的阿片受体（镇静和缓解情绪活动、欣快感） 3、抑制呼吸：
机理：（1）直接抑制呼吸中枢； （2）降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼 吸频率减慢，潮气量减小。
• 一期：常于用药后数小时出现苍白、食欲减退、恶心、呕吐，伴上腹部疼痛、肝触痛、 肝功能异常，症状持续24-48h，甚至长达一周
• 二期：黄疸多在第3-4天出现，一般不出现昏迷 • 三期：4-6天后可能发展为爆发性肝衰竭，出现肝臭、扑翼样震颤、惊厥、虚脱、呼吸
抑制和昏迷
肝功能衰竭的并发症
出血
肝性脑病
药理作用
4、镇咳作用：强大。能抑制延脑咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，对各种咳嗽均有效 。与镇痛和呼吸抑制无关，机制未明。 5、其他： ①缩瞳：能兴奋支配瞳孔的动眼神经，引起瞳孔括约肌收缩针尖样瞳孔为吗啡中毒特征 。激动中脑盖前核的阿片受体 ②催吐：能兴奋脑干化学感受触发区，可出现恶心、呕吐。激动脑干极后区的阿片受体
肝肾综合征 感染自发性腹膜炎 水、电解质、酸碱失衡
血流动力学障碍 急性肺损伤
Liver Failure 脑水肿
脓毒症
DIC
临床表现
乏力、严重消化道症状、出血、黄疸，
肝性脑病
一期(前驱期):性格行为异常,扑击样震颤(+),脑电图正常 二期(昏迷前期):意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,有
扑击震颤及神经体征,脑电图异常 三期(昏睡期):昏睡状态，但可唤醒，可引出扑击样震颤
机制： a．降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸频率减慢； b．扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏前后负荷； c．镇静作用有利于消除心脏病人烦躁、焦虑情绪。 3、腹泻：选用阿片酊或复方樟脑酊用于急、慢性消耗性腹
泻以减轻症状。
急性阿片类药物中毒的临床表现
• 急性中毒：初期有短暂欣快感，头昏及心动过速，随即感到口渴、出汗、恶心、呕吐及 眩晕，并见面色苍白兴奋不安及谵妄。
• 阿片类生物碱：吗啡、阿片、罂粟碱、可待因等。
•
来自罂粟的未成熟果渗出的浆汁，其中阿片生物碱含25%，10%为吗啡
• 半合成的阿片类药物：纳布啡、丁丙诺菲、氢吗啡酮、羟吗啡酮
• 合成：美沙酮、芬太尼、曲马多等
吗啡（morphine）
吗啡（morphine）
吗啡（Morphine）
• 经胃肠道粘膜、鼻粘膜及肺等部位吸收 • 口服有明显首过效应，生物利用度低，常注射给药 • 仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘进入胎儿体内； • 主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效； • 大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。
一般治疗
• 卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 • 加强病情监护 • 改善微循环药物及抗氧化剂
治疗
• 防治并发症 (1)脑水肿: 给予甘露醇0.5-1g/Kg、袢利尿剂,一般选用呋塞米,可与渗透性脱水剂交替使
用、人工肝支持治疗、低温疗法可防治脑水肿,降低颅内压 (2)肝性脑病: 1.去除诱因 2.限制蛋白饮食 3.应用乳果糖 4.酌情选用精氨酸、鸟氨酸-门
药理作用
2、心血管系统： （1）降压作用：
其原因是： A、扩张容量血管及阻力血管； B、抑制血管运动中枢；激动孤束核的阿片受体，降低中枢
交感张力。 C、释放组胺。
（2）升高颅内压：使体内的CO2蓄积，引起脑血管扩张和阻力降低，导致脑血流增加和 颅内压增高。 （3）对心率及节律无明显影响
临床应用
l、锐痛：用于各种急性剧痛，如严重创伤、癌症晚期、术后及烧伤；胆绞痛、肾绞痛宜合 用阿托品。 2、心源性哮喘：对左心衰竭突然发生急性肺水肿而引起的呼吸困难（心源性哮喘），除应 用强心甙、氨茶碱外，iv吗啡可产生良好效果。