项目安全生产标准化考评申请表附件1(1)
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责人
项目开 展安全生产 标准化自评 工作惜况
（可附页）
项目奖 惩情况
项目发 生安全生产 事故
情况
其它 需要说明 情况
项目自
评得分
本项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2（m）等进行自评， 累计平均得分：。折合后项目自评得分（占综合得分30%）：
项目负责人（签字）：（项目部章）
年 月 日
编号:
河南省建筑施工安全生产标准化
项目名称：
施工单位：
考评主体：
申请日期：年—月—日
河南省住房和城乡建设厅监制
项目名 称
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容 请填写“无S
三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。
企业阶 段性
检查和 考评
得分
我单位依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2OH）对本项目进行安 全检查和管理，累计平均得分：。折合后企业考评得分（占综合得分
20%）为：
企业安全部门负责人（签字）：（企业公章）
年 月 日
建设单
位意见
项目负责人（签字）：（单位公章）
年 月 日
监理
单位
意见
总监理工程师（签字）：（监理部章）
安全生产 许可证证号
施工单 位
決人
联系人电话
项目经 理
安全 考核证书 号
联系电 话
项目专 职
安全 考核证书
联系电 话
专员 目全 项职安
安全 考核证书 号
联系电 话
专员 目全 项职安
安全 考核证书 号
联系电 话
监理单 位
资质等 级
总监理 工程师
注册证 书号码
联系电 话
分包单 位
项目负
责人
分包单 位
项目负
五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考 评主体各一份。
六、统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）+XK（项目 标准化考评简写）+序号（四位数字）。
例：［2017］郑州XKoooio
工程地 址
施工许 可证号 码
规模或投 资额（m?或万
开工日 期
结构层 数
建设单 位
施工单 位
企业注
册地
资质等 级
Hale Waihona Puke Baidu年 月 日
安全监 督机构监管 考评得分
根据日常安全监督管理情况，本项忖考评得分。折合后安全机构监 管（占综合得分5。％）得分：
考评人：
年 月 日
（注：考评人需两人签字）
项目 考评 主体 审查 意见
项目综合得分：
评价等级：（填写优良、合格、不合格）
项目考评主体负责人（签字）：
（项目考评主体章）
年 月 日
项目开 展安全生产 标准化自评 工作惜况
（可附页）
项目奖 惩情况
项目发 生安全生产 事故
情况
其它 需要说明 情况
项目自
评得分
本项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2（m）等进行自评， 累计平均得分：。折合后项目自评得分（占综合得分30%）：
项目负责人（签字）：（项目部章）
年 月 日
编号:
河南省建筑施工安全生产标准化
项目名称：
施工单位：
考评主体：
申请日期：年—月—日
河南省住房和城乡建设厅监制
项目名 称
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容 请填写“无S
三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。
企业阶 段性
检查和 考评
得分
我单位依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2OH）对本项目进行安 全检查和管理，累计平均得分：。折合后企业考评得分（占综合得分
20%）为：
企业安全部门负责人（签字）：（企业公章）
年 月 日
建设单
位意见
项目负责人（签字）：（单位公章）
年 月 日
监理
单位
意见
总监理工程师（签字）：（监理部章）
安全生产 许可证证号
施工单 位
決人
联系人电话
项目经 理
安全 考核证书 号
联系电 话
项目专 职
安全 考核证书
联系电 话
专员 目全 项职安
安全 考核证书 号
联系电 话
专员 目全 项职安
安全 考核证书 号
联系电 话
监理单 位
资质等 级
总监理 工程师
注册证 书号码
联系电 话
分包单 位
项目负
责人
分包单 位
项目负
五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考 评主体各一份。
六、统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）+XK（项目 标准化考评简写）+序号（四位数字）。
例：［2017］郑州XKoooio
工程地 址
施工许 可证号 码
规模或投 资额（m?或万
开工日 期
结构层 数
建设单 位
施工单 位
企业注
册地
资质等 级
Hale Waihona Puke Baidu年 月 日
安全监 督机构监管 考评得分
根据日常安全监督管理情况，本项忖考评得分。折合后安全机构监 管（占综合得分5。％）得分：
考评人：
年 月 日
（注：考评人需两人签字）
项目 考评 主体 审查 意见
项目综合得分：
评价等级：（填写优良、合格、不合格）
项目考评主体负责人（签字）：
（项目考评主体章）
年 月 日