甲状旁腺功能亢进的临床诊疗

二炮总医院杜瑞琴

写在课前的话

一般人有4个状旁腺，左、右各侧均有上、下两个腺体。上甲状旁腺一般在甲状腺侧

叶的后面靠内侧，环状软骨水平，近喉返神经进入喉部处。下甲状旁腺在甲状腺侧叶后面靠外，近甲状腺下动脉与喉返神经相交处水平。甲状旁腺主要由大量的主细胞、少量的嗜酸性细胞和基质所构成。主细胞分泌甲状旁腺素。嗜酸性细胞可能是老化的主细胞，正常情况下无分泌功能。主细胞内有脂肪颗粒，基质中有脂肪细胞。功能亢进的甲状旁腺主细胞中消失，所以功能亢进的腺体（增生或生腺瘤）比重比正常的腺体要高。

一、钙磷的正常代谢

（一）正常血钙浓度及其调节

骨骼系统储存着全身98%的钙，另2%在血液中循环，其中一半是游离状态的离子钙，

发挥着生理效应，其余的则与白蛋白、球蛋白等无机分子结合成为结合钙。低白蛋白血症

会影响血清总钙的测定结果。

（二）钙磷的正常代谢

钙来源于食物，摄取的食物通过肠道吸收入血，机体的钙99%存在于骨骼系统，1%存在于其他的组织。血清钙里有50%的游离钙发挥着生理的效应。钙从肠道排出80%，即粪钙占80%，从肾脏排出20%，即尿钙占20%，尿钙的水平是随血钙进行调节的。

血中的钙和磷的浓度关系是十分密切的，血钙和血磷之间有一个乘积，这个乘积是衡

量血中钙磷是不是平衡，它的正常值是3500～400mg/L。磷也是来源于食物，我们摄取的食

物进入肠道，把磷吸收入血。血清磷的正常水平是0.9～1.5mmol/L。磷主要也是储存在骨

骼系统，骨骼系统约占86%，再与其他的组织进行结合。维生素D可以促进肠道对磷的吸收。磷排出体内也是通过肠道和肾脏两个通道，粪磷占30%，尿磷占70%。

有三个主要因素能调节血钙的浓度，第一个是甲状旁腺激素（PTH），第二是活性的维生素D，即1，25(OH)2D3，第三个是降钙素。在病理状态下由实质性肿瘤分泌的甲状旁腺激

素相关肽也是可以造成高钙血症的。

1.甲状旁腺激素（PTH）

甲状旁腺的基本功能是保钙排磷，促进维生素D3的活化。

（1）甲状旁腺对有一个双向的作用，持续大剂量给予PTH的时候，可以促进骨的吸收，动员骨钙释放入血。如果是间歇性小剂量的PTH，可以促进骨合成。

（2）对于肾脏的作用来讲，它可以促进远端肾小管对钙的回吸收，可以抑制近端肾小

管对磷的回吸收。促进对钙的回吸收使血钙升高，抑制对磷的回吸收，会使血磷降低。

（3）可以激活肾脏的1-α羟化酶，促进25（OH）D3转化为1，25（OH）2D3。这种活性维生素D可以间接的促进小肠对钙磷的吸收。

2.维生素 D

皮肤可以合成维生素D2。通过肝肾羟化可以成为1，25(OH)2D3的活化形式。它的基本功能是促进钙磷吸收，维持血钙。作用部位是肠、骨和肾小管。

它可以促进肠钙的吸收，作用比25（OH）D3强100～200倍。它具有成骨和溶骨的双重作用。它是起到成骨的作用还是溶骨的作用，取决于体内的钙磷是不是充足，如果血钙比较低的时候，就起到溶骨的作用；血钙充足的时候，就起到成骨的作用。浓度很高时，与甲状

旁腺激素协同可以增加破骨细胞的活性。它可以促进近端肾小管对钙和磷的回吸收。

3.降钙素

顾名思义，降钙素的基本功能是降低血钙的水平，它是由甲状腺滤泡旁细胞分泌。刺

激降钙素分泌的因素是血清游离钙的升高，如果血清游离钙升高，体内会自动地分泌降钙素，从而达到体内血钙的平衡。降钙素的作用是抑制骨组织释放钙，可以抑制破骨细胞的生成和活性。还能抑制肾小管对钙磷的重吸收，同时可以抑制肾1α羟化酶，从而间接地抑制小肠钙磷的吸收。

二、甲状旁腺功能亢进症

（一）原发性甲状旁腺功能亢进症

所谓原发性，就是由于甲状旁腺本身的病变（甲状旁腺的增生、腺

瘤或腺癌），引起的甲状旁腺激素的合成与分泌的过多。通过它对骨和

肾的作用导致血钙的升高和血磷的降低。它主要的临床表现是反复发作的肾结石、消化性溃

疡、精神改变与广泛的骨质的吸收。实验室检查的特点是血清钙升高、血清磷降低，血甲状

旁腺激素水平升高，24小时尿钙正常或升高。

1. 流行病学

原发性甲旁亢在欧美多见，发病率是千分之一，女性比男性多见，女性约为男性的2～

3倍。可以发生于任何的年龄，在20～50岁的成年人更为多见。儿童患有原发性甲状旁腺

功能亢进多是因为遗传性内分泌病变，比如多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型或Ⅱ型。病程进展一般

是很缓慢的，病人被发现时都已经患病多年。

2.发病机理

原发性甲旁亢的病因目前尚未完全明确。部分病人有家族史，是来源于常染色体的显

性遗传。有的病人可能可能与放射线照射有关。甲状旁腺单个腺瘤是原发性甲旁亢的主要病

因，占85%；甲状旁腺增生占10%左右，恶性甲状旁腺癌只占2%以下。有一些病人可能是家

族性多发性内分泌腺瘤病的一个表现。甲状旁腺多发性腺瘤、囊肿和甲状旁腺异位分泌所引

起的甲旁亢更为罕见。

甲状旁腺功能亢进症可分为原发性、继发性、三发性、假性四种。原发性甲旁亢的病理生理机制如何呢？

3. 病理生理机制

甲状旁腺激素分泌过多是甲旁亢的根本病因。甲状旁腺激素分泌过多可以导致骨钙溶

解，从而释放入血，从而肾小管和肠道对钙的吸收增加，最终导致血钙升高和尿钙的升高。

血钙和尿钙升高，可以导致尿路的结石、肾脏的钙化、肾功能的损害；骨质的脱钙，形成纤

维囊性骨炎；胃泌素分泌增加，从而导致消化性溃疡的发生。由于肾小管回吸收磷变少，所以血清磷是下降的，尿磷是升高的。

4.分类

（1）散发性原发性甲旁亢

无甲旁亢的家族史，除甲旁亢外，无同时伴有其他的内分泌肿瘤的表现。

（2）家族性（遗传性）原发性甲旁亢

多发性内分泌腺瘤(MEN)是指同一病人身上同时或先后出现两个或两个以上的内分泌

腺体肿瘤或增生而产生的一种临床综合征。是一种常染色体显性遗传性疾病，可呈家族性发病，原发性甲旁亢仅是其中的一个表现。

MEN1又称Wermer综合征，主要受累腺体是甲状旁腺、垂体和胰腺等。95%的MEN1患者都出现甲旁亢，人群的患病率约为2～20/10万。MEN2A又称为Sipple综合征，常常累及的腺体是甲状腺的滤泡旁细胞（甲状腺髓样癌）、肾上腺髓质（嗜铬细胞瘤）和甲状旁腺（甲

旁亢）。约25%的MEN2A的患者合并甲旁亢，人群的患病率约为1～10/10万。

5. 甲状旁腺腺瘤

病理表现：第一,单侧腺瘤为主,可以合并增生。第二，腺瘤的体积一般较小，大小不

一样，重0.5～5g，大者10～20g，有完整包膜，可藏于正常腺组织中。第三，分为主细胞

型、透明细胞型、嗜酸细胞型，混合型较多。第四，部位多在下方的甲状旁腺，少数在甲状

腺、气管沟间、颈动脉旁、食管后、心包或胸腺附近。

6.甲状旁腺增生

常累及上下4个腺体，细胞数量增多，外形不规则，无包膜，其中主要也是主细胞，

与正常甲状旁腺组织移行。有时增生组织周围形成假包膜，易被误认为多发性甲状旁腺瘤。

7.甲状旁腺腺癌

很少见，伴甲旁亢的甲状旁腺腺癌占原发性甲旁亢的2%以下，部分发展缓慢，早期手

术可获痊愈，部分病例进展迅速，可远处转移至肺、肝、骨等。从细胞形成上很难区别腺瘤

或腺癌，遇下列情况应考虑是腺癌：①腺体与周围组织粘连。②有转移。③切除后复发。

（二）继发性甲旁亢