突发公共卫生事件案例分析食物中毒

唐山市玉 是由于学校的菜样或者饮 田县育英 用水出现了质量问题 小学
24名学生住院，其 中儿科病房9名， 重症室15名。
事件反思
劣质的食材和原料的使用。因经济利益等原因食堂
在选择和制作食品过程中未能选取优良食材，致使
1、
有毒有害成分进入食品中。
食堂工作人员缺乏基本的烹饪知识 多数食堂工作人员
未养成良好的卫生习惯，在入职前，未进行健康检查，
事件背景
泾县皖南第一希望小学 是位于山区里。茂林镇地 处皖南山区，位居黄山、 太平湖的中心点，是安徽 省泾县西南之重镇，距县 城35公里，322省道穿镇 而过。山区里人口稀少， 目前全县58所农村学校中， 近半数小学都没有食堂， 办起食堂的学校也因为规 模小、人数少和缺乏资金 而受到限制，条件比较简 陋。
03.宣城市“食安办”和 卫生局、教体局要求全市 各学校举一反三，学校校 长为第一责任人立即对本 学校的食品卫生安全情况 进行检查监控，以免类似 情况再次发生。卫生部门 同时要求该学校对已经出 院的学生密切注意身体状 况。
事件后期处置
事件启示及反思
类似事件
事件
罗城 “毒白 糕”事 件
发生时间 2011年4
至１５日下午，所有学生均已病愈出院。
01.相关部门将从严 从重从快处理相关责 任人，教育部门将为 该校配齐消毒卫生设 备，重新招聘食堂工 作人员，尽快恢复食 堂营业。
事件后期处置
02.该校提供了学校食 堂午餐的食谱、食材 ，主食的品种有米饭 和面条，菜有土豆烧 冻鸡、海带丝炒辣椒 、腌豆角、咸菜、鸡 蛋汤，目前这些疑似 的“罪魁祸首”已经 被有关部门封存取样 ，并进行检验。
事件回顾
• 据该校校长朱枫介绍，该校有8个班，共 340多名学生。学校规定家离学校5公里之外 的学生可以半寄宿，中午在学校吃一顿午饭。 当天中午共有150多名学生在学校的食堂就餐， 之后其中部分学生出现了疑似食物中毒的症状。
事件回顾Hale Waihona Puke Baidu
• 学校立即拨打120急救电话，将这些学生送往 镇卫生院和县医院急救，最终送医治疗的学生有 61位，据宣城市卫生局王副局长介绍，事件发生 后，宣城市卫生局邀请专家对发病的学生进行了 密切观察，查找原因，怀疑是食物中毒，但在61 个发病学生中，也有不少疑是心因性反应(即癔症)
月15日
发生地点
广西罗城仫 佬族自治县 黄金镇寺门 村寺门小学
无锡桶 2011年4 装“毒” 月13日 水
无锡市惠山 区洛社两所 中学
滁州有 毒青条 鱼
2011年3 月20日
滁州市乌衣 中学
发生原因 事件影响 学生在路边 小学26名不同年级、班 买了当地小 级的学生在上课期间，都 吃白糕，但 出现了头晕、呕吐现象 其卫生不佳 导致食物中 毒
事件原因
2 1
学校食堂缺 钱，学校食 堂设施简陋。
缺乏必要的 卫生设施。
3
没有消毒设 施，导致学 生感染蜡样 芽孢杆菌
调查结果
•
根据临床表现、流行病学调查和实验室检测
结果看，这是一起由耐热性蜡样芽孢杆菌引起的
群体性食物中毒事件。
•
其中确诊为食物中毒的有１４人，其他学生
可能出于心理作用或其他原因出现呕吐等症状。
一中学生 3月8日 一中校外 问题食物导致了亚硝酸盐 学生出现了腹泻等
中毒事件
中毒
食物中毒的症状
萧县过期 2011年 宿州萧县 是由于学校里的方便面出 数十名学生出现不
食品致使 3月3日 一所小学 现了变质，导致食用的同 同程度的肚痛、腹
学生中毒
学中毒
泻等症状
唐山市玉 2011年 田县育英 9月4日 小学的食 物中毒
事件回顾
案例回顾
• 皖南第一希望小学位于泾县云岭镇，5月12日下 午14时30分，校方接到第一例出现不适的学生报 告。之后在半个多小时内，陆续有60多名学生出 现了同样的症状。
• 一名发病的学生告诉记者，当天中午他们在学校 食堂吃了饭菜之后，出现了头晕的情况，而且还 呕吐，“肚子里翻江倒海，跟闹地震似的。”
2、
未对其进行食品烹饪知识培训，以致未办理健康证，
食品加工过程监管不严格。
食堂管理秩序混乱，缺乏必要的硬件设施 某些学校
3、
食堂为了节省资金，未能对消毒设施冷冻设施等设 备进行硬件投资，缺乏基本的硬件设备。
事件启示
1、
严格控制食品 原材料，提高食 堂工作人员的综 合素质。
2、
强化食具容器 的消毒，加强对 食堂的监控。
在日常工作中多交流，多培训，疑
似食物中毒等事件出现时，对突发事 件能够做出及时有效的处理，将饮食 安全工作任务和责任落实到人，分工 明确。
事件启示
3、
严格控制食堂 承包问题。加强 对全校食品安全 问题的宣传教育
食堂承包者的职业道德和素质，在很 大程度上决定了学校食堂食品的质量 所 以，在进行竞标时，学校应对承包者的 职业道德从业经验等方面有充分的认识， 要求承包者具备一定的食品加工食品卫 生和食堂管理等知识。
通过培训等手段，积极提高工作人 员的职业素质和食品安全意识，提高 其烹饪水平，加强对食堂工作人员的 卫生管理，对食堂员工定期进行健康 检查。
事件启示
2、
强化食具容器 的消毒，加强对 食堂的监控。
对餐具容器应进行彻底消毒。此 外，学校应加强自身管理，严格把关， 从细节处消除隐患，各部门发挥其相 应的工作职能，层层分工。
3、
严格控制食堂承 包问题。加强对 全校食品安全问 题的宣传教育
事件启示
1、
严格控制食品 原材料，提高食 堂工作人员的综 合素质。
在日常工作中，要坚决抵制不合 格的食品原材料，培养员工鉴别原材 料的能力和水平，对供货商的情况进 行医学信息综合了解，强化食品原材 料索证索票，仓库管理人员应加强对 食品日常储存工作的管理。
外界向学校 使两所中学近百名学生出 供应的桶装 现了肚子不舒服，腹泻等 水具有严重 症状 的质量问题 由于食堂里 造成该中学的24名学生 使用了变质 出现了不同程度的头晕、 的请条鱼， 恶心、呕吐、腹泻等症状 学生食用了 这些变质鱼
事件启示及反思
安徵亳州 2011年 安徽毫州 学生在在校外餐馆使用了 造成该中学的18名
所致。
事件应对
拨打120急救电话
NO.1
NO.2
宣城有关领导第一 时间赶到了现场，并 表示，此次疑似食物 中毒事件中所有产生 的治疗费用皆由政府 承担。
NO.3
NO.4
将这些学生送往 镇卫生院和县医 院急救，最终送 医治疗的学生有 61位。
宣城市卫生局邀 请专家对发病的 学生进行了密切 观察，调查原因。