中医优势病种治疗难点分析(眩晕、中风)

一、中风（脑梗死）中医治疗难点分析

1.难点分析

脑梗死属于中医“中风”病的范畴，临床上以突然昏倒、半身不遂、口眼歪斜、言语艰涩等为主症。目前，对脑梗死的治疗，单纯中医或西医均有局限性。现代医学研究发现，脑梗死病因病机是在高血压、高血脂、动脉粥样硬化等基础上，在情绪变化、活动、寒冷等因素诱发下，导致大脑局部血运障碍产生一系列病理变化，治疗主要从重建血供、抗炎、神经元保护三方面进行干预。药物主要有溶栓剂抗凝剂、抗炎剂、自由基清除剂、神经元保护剂，有一定的疗效，但其副作用、疗效一般等影响应用。

对于中风病的病因病机，目前多认为是由于患者脏腑功能失调，或气血素虚，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度，导致淤血阻滞、痰热内蕴，或肝阳化风、血随气逆，导致脑脉闭阻或血溢脉外，引起昏扑不遂，发为中风。病机归纳起来不外虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端。病性多为本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞证，气血逆乱。中风病的病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。脑梗死的中医药治疗也具有局限性，如：对于如何使脑梗死灶迅速在通、以减轻缺氧缺血对于脑组织的损害，中医药也力不从心。

据有关资料统计，即使在经济发达的国家和地区，能够接受溶栓治疗的脑梗死患者也只有4%-6%。其中，最主要的原因是发病时间窗的限制，以及出血并发症的影响。在我国，有条件接受溶栓治疗的患者就更少。因此u，大部分脑梗死患者可以接受中医药治疗。中风病的研究已经从一方一药的研究发展到综合治疗方案的研究，其研究模式和研究成果与临床实际结合的更加紧密。多项研究结果表明，中医药的治疗在脑梗死上具有一定优势，主要体现在降低病死率、减轻病残度、提高患者生活质量等方面。但临床中在脑梗死病程的某些时段采用单一中医药治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下：

1.1脑梗死急性期

1.1.1西医指南的尴尬：假设某患者入院时间超过6小时，急查纤维蛋白原不高或偏低，无心脏病史，无低灌注，似乎除了口服抗血小板聚集药物之外，没有什么可以治疗的。目前，在国内活血化瘀的中成药针剂广泛的运用于脑梗死患者，疗效是可以感受的到的，但是中医药的询证医学证据一直是中医药临床应用的一块短板。规范化的临床观察评价是非常必要的。还有就是中药疗效的评价。

1.1.2大面积脑梗死急性期多存在脑水肿的温柔，脑水肿往往是导致脑疝等恶性后果的主要原因，西医固然可以用甘露醇、甘油果糖、速尿等脱水药，但该类药物的心肾毒副作用常会限制其在老年患者身上的使用，还有对于肾衰竭患者，西医除了透析治疗并无更多良策，而中医理论有可能通过活血利水、通府逐水等手段改善患者脑水肿；或中西医结合，减少甘露醇等脱水剂的用量，以期达到减毒增效的目的。但目前有关中医药抗脑水肿研究并不多。

我们认为这可能是提高中医参与的一个切入点。

1.1.3感染是导致脑梗死患者病情加重，延迟出院，住院费用增加，甚至死亡的一个重要原因。而目前临床上抗生素的滥用导致许多耐药菌的产生，因此抗生素的使用予以严格管理。中医药在抗病毒、清热化痰、清肺泻火等方面疗效显著，将中医药引入感染的预防和治疗将有利于感染的控制和缩短用药时间。

1.1.4严重脑梗死患者还易出现应激性消化性溃疡出现、癫痫持续状态、肺水肿等并发症，均需采取中西医结合的治疗方法。

1.2脑梗死的预防

1.2.1由于缺乏具有询证医学证据的中医药防治中风的研究成果，目前多遵循西医的脑卒中防治指南，使用阿司匹林等抗血小板药物进行脑梗死的一级预防和二级预防。在此基础上复用中成药的患者居多，而这种治疗方案的效果尚缺乏科学的评价。

1.2.2动脉粥样硬化是导致缺血性心脑事件发生的中药病理基础之一，血栓形成、脂质浸润、炎症、损伤反应、氧化应激等参与了动脉硬化形成的发展的主要过程。目前，抗血小板聚集、调脂及抗氧化应激等药物治疗动脉粥样硬化取得一定的效果，但如何切实有效的防治动脉硬化仍然是一难题。我们的临床观察表面，蚓激酶、三七制剂、水蛭制剂等都有明显的抗动脉硬化，稳定斑块的作用，如何发挥中医药抗动脉硬化的优势是我们感兴趣的问题。

1.3卒中单元理念下，早期康复的益处是无需置疑的。针对脑梗死造成的偏瘫、言语障碍、吞咽障碍，采用单一的中药治疗难以达到理想效果，而采用康复训练与中药、针灸结合的方法，可以明显提高疗效。

2.应对措施的前瞻性分析

中西医结合治疗脑梗死具有很大的优势：1发挥了中医特长：对脑梗死坚持辨证论治的原则，采用综合救治措施：重视气血失调，痰瘀为患；在采用辨证施治综合治疗的同时，强调早期的活血化瘀，痰瘀同治，通府醒神治则，和急性期后重视益气活血与肝肾同治的原则，收到了较好的临床疗效。专科在总结历代有关脑卒中中治疗方面的文献基础上，结合临床经验，研制了多种专科制剂，如安神合剂、黄芎颗粒等，提高了临床疗效，突出了中医特色。2坚持中西医结合，优势互补：中西医各有所长，对疾病的某一阶段或某一环节，各有优势，要相互为用。脑梗死急性期在时间窗内进行溶栓治疗可望取得好的疗效。对于使脑梗死区血管迅速再通以减轻缺氧缺血对脑组织的损害，挽救生命和减轻残疾有着很大的帮助。此外，西医的基础治疗及对症处理对于脑梗死的救治亦十分关键。但西医很难克服再灌注损伤，专科坚持中医倡导的整体理念，强调辨证论治，使用中药整体调理，减少溶栓的次级损伤，调整紊乱的生理功能，从而减轻再灌注损伤。

3.创新研究思路及措施方法：

在脑梗死的不同阶段介入中医药治疗，从而使中西医治疗相互取长补短，达到优势互补。

3.1脑梗死急性期：患者大多数有热毒较甚的表现，如神昏谵语、烦躁不安、口干、口

3.4脑梗死患者血管内支架成形术后血管在狭窄的中药应用：脑梗死患者血管内支架成形术后血管再狭窄多于动脉硬化斑块脱落、血栓形成有关，经典中医理论认为，血栓形成多与气虚血瘀有关，而气血津液的化生及运行全赖阳气的推动，一旦阳气不通，则必然会出现痰凝血瘀。所以，我们认为闹梗死患者血管内指甲成形术后血管在狭窄的发生与阳气不通，痰淤等病理产物痹阻脑络有关。病机是“阳气不通，脑络痹阻”。此时治疗的第一要务是“通阳”为主，从而提出单用重用通阳之品治疗的理论，所以选用“通阳宣痹痛脉”作为治疗大法，意在阳气一通，痰凝瘀血得化，脑脉窍络得通。我院自制经验方射心通胶囊抗平滑肌细胞增值及胶原合成，显示其具有良好的防止血管重构和干预损伤后在狭窄的作用。西医认为，心脑血管的病理基础都与动脉硬化有关，心脑疾病的临床治疗在很大程度有一定的相似和相通之处。进一步拆方研究发现，主药葱白使其发挥作用的关键成分。我们提取了摄心通胶囊中重用通阳的代表药葱白组成脑通胶囊用于脑梗死患者血管内支架成形术后预防血管再狭窄，通过临床观察具有一定的疗效，目前正在开展相关临床研究。

3.5开展脑梗死重症患者的中医治疗：以往的临床研究均侧重于选择轻中度病情的脑梗死患者，但对于重症患者的救治，中医药的介入将在对患者的整体调节的基础上，减少并发症，控制病情进展。因此，提高中医脑病专科对脑梗死患者的救治水平，发挥中医药的作用，将从整体上提高脑梗死的疗效、降低病死率。

3.6进一步开展脑梗死康复技术及康复方案的研究：挖掘整理与脑卒中康复相关的中医药传统治疗方法，尤其是简便有效的中医适宜技术的引进。正确运用现代康复理论与技术，形成具有中医药特色的康复技术与方法，优化康复方案。

二、眩晕中医治疗难点分析

1.难点分析

眩晕石椎基底动脉供血不足发作时的一个主要症状，但由于引起眩晕的病因很多，也可以使某些疾病的主要表现，因此给医生的诊治带来困难；另外，该病以突发性、反复发作性为特点，严重者可合并不可逆的脑缺血等危急征象，均成为临床治疗的难点。

1.1眩晕的辨证论治思路

眩晕是临床上一个常见症状，并非一个单独疾病，而是可以由多种疾病引起的共性表现。病因十分复杂，同一性质的眩晕可有不同病因引起，同一病因又可表现不同类型的晕，要从眩晕主诉中较快明确诊断不容易，特别是临床上多见为椎基底动脉系统轻微、短暂缺血所致的头晕，由于缺少明确、完整的症状、体征，依据不充分，诊断长难以肯定。如何结合现代医学，将辨病与辨证结合，提高中医辨证的准确率是我们思考的。

1.2如何预防眩晕复发

眩晕作为发作性疾病，西医治疗对缓解发作期眩晕症状有较好的疗效，但对于预防眩晕