DG TJ08-2035-2014《建设工程监理施工安全监督规程》(附录表 ABC)

《建设工程监理施工安全监督规程》
DG /TJ08-2035-2014
D-b4
分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致：
(项目监理机构)
经考察，我方认为拟选择的
(分包
单位)具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同
第
条款的约定进行施工或安装。分包后，我方仍承担本工程施工合同
的全部责任。请予以审查。
《建设工程监理施工安全监督规程》
D-a1 工程名称： 致：
工作联系单
DG /TJ08-2035-2014
编号：
发文单位 负责人（签字） 日期
《建设工程监理施工安全监督规程》
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D-a2
监理月报（安全信息）
工程名称： 参建单位人员到岗情况
第
期
分包单位合同备案情况 施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）
现场安全审核情况
安全行为
安全问题
其他
总监理工程师
施工安全监督人员
日期
《建设工程监理施工安全监督规程》
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D-a3
工程名称： 致： 事由：
监理通知单
（施工项目经理部）
编号：
内容：
项目监理机构 总/专业监理工程师 日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
□
② 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □
③ 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □
④ 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □
⑤ 其他：
审查意见：
施工单位 项目经理 日期
施工安全监督人员 日期
审核意见：
项目监理机构 总监理工程师 日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的建筑
起重机械和自升式架设设施清单。
建筑起重机械和自升式架设 工程规模/ 使用号房 计划施工 专业分包 自管
设施名称/型号
数量
/部位
日期
单位 或租凭
审核意见：
施工单位 项目经理 日期
项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
《建设工程监理施工安全监督规程》
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D-b10
工程复工报审表
工程名称：
编号：
致：
(项目监理机构)
编号为
《工程暂停令》所停工的
部位，现
已满足复工条件，我方申请于
年 月 日复工，请予以审批。
附件：证明文件资料
施工项目经理部 项目经理 日期
审核意见： 审批意见：
项目监理机构 总监理工程师 日期
建设单位 建设单位代表 日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
《建设工程监理施工安全监督规程》
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D-b11
备案登记表
工程名称
编号
致：
（监理单位）
现将
附：①安全生产管理制度 ②安全生产管理体系认证书 ③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 ④施工单位与分包单位签订的安全生产协议书 ⑤施工单位项目经理带班代岗备案 ⑥其他：
分包工程名称(部位)
分包工程量
分包工程合同额
合计
附：1.分包单位资质材料 2.分包单位业绩材料 3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书 4.施工单位对分包单位的管理制度
审查意见：
施工项目经理部 项目经理 日期
专业监理工程师 日期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
审核意见：
施工单位 项目经理 日期
项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
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《建设工程监理施工安全监督规程》
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D-b6
建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表
工程名称：
编号：
致：
(监理单位)
根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列建筑起重机械和自升式架
工措施，按照施工合同规定，建设单位应在
年 月 日支付该措施
费用共计人民币
万元，请予以审查。
附： 安全防护、文明施工措施费用使用明细单
□
②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 □
审查意见：
施工单位 项目经理 日期
审核意见：
施工安全监督人员 专业工程师 日期
项目监理机构 总监理工程师 日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案)：
建设单位 建设单位代表 日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
《建设工程监理施工安全监督规程》
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D-b2
危险性较大的分部分项工程工程确认报审表
工程名称：
编号：
致：
(监理单位)
审核意见：
项目监理机构 总监理工程师 日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
《建设工程监理施工安全监督规程》
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D-b8
安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称：
编号：
致
（监理单位）
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施
⑷ 安装（拆卸）单位、使用单位安装（拆卸）工作技术交底 □
⑸ 安装（拆卸）单位资质证书复印件 □
《建设工程监理施工安全监督规程》
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附录 A 施工安全监督基本表式
a 类表 （工程监理单位用表） D-al 工作联系单 D-a2 监理月报（安全信息） D-a3 监理通知单 D-a4 监理报告 D-a5 工程暂停令 D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录 D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录 D-a7 工程复工令
《建设工程监理施工安全监督规程》
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D-a4
监理报告
工程名称：
编号：
致：
(主管部门)
由
(施工单位)施工的
(工程部位)，存在安全事故隐患。我方已于
年 月 日发出
编号为
的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位
未整改/停工。
特此报告。
附件：□监理通知单 □工程暂停令 □其他
根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大的分部分
项工程和需经专家组论证审查的危险性较大的分部分项工程上报，请予以审查。如实际情
况发生变化，另将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。
危险性较大的分 部分项工程名称
工程规模 /数量
部位
计划施 工日期
专业分包 单位
是否需要专家 组论证审查
工程名称 ：
编号：
施工单位
使用部位
设备名称
型号/编号
安装单位
拆除单位
建筑起重机械备案
建筑起重机械备案证明
□
(1) 上海市建筑起重机械设备统一编号牌复印件 □
⑵ 经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的建筑施工起重机械安装与拆除方案 □
⑶ 经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的安装与拆除过程中事故应急救援预案 □
施工组织设计/(专项)施工方案报审表
工程名称：
编号：
致：
(项目监理机构)
我方已完成
工程施工组织设计/(专项)施工方案的
编制，并按规定完成相关审批手续，请予以审查。
附：□施工组织设计
□专项施工方案
□施工方案
施工项目经理部
项目经理
日期
审查意见： 专业监理工程师 日期
审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 (签字、加盖执业印章) 日期
项目监理机构 总监理工程师 日期
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
《建设工程监理施工安全监督规程》
DG /TJ08-2035-2014
D-a5
工程名称： 致 由于
工程暂停令
（施工项目经理部）
编号：
原因，现通知你于 要求：
年
月
日
时起，暂停
部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
报送，请予以备案。
□ □ □ □ □
备案意见：
施工单位 项目经理 日期
项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
《建设工程监理施工安全监督规程》
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D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表
工程名称 ：
编号：
巡视检查项目：
巡视检查记录： 存在问题： 处理意见：
注：本表一式一份，项目监理机构留存。
项目监理机构 监理人员 日期
《建设工程监理施工安全监督规程》
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D-a7
工程复工令
工程名称：
编号：
致： 我方发出的编号为
(施工项目经理部) 《工程暂停令》，要求暂停
编号：
致：
(监理单位)
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和
人员资格发生变化，另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
项目经理姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
专职安全生产 管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
附：① 上海市建设工程施工中标通知书
《建设工程监理施工安全监督规程》
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D-b7
安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。
附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 □
审查意见：
施工单位： 项目经理： 日期:
施工安全监督人员 专业工程师 日期
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
审核意见：
施工单位 项目经理 日期
项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
《建设工程监理施工安全监督规程》
DG /TJ08-2035-2014
D-b3
施工单位资格报审表
工程名称：
项目监理机构 总监理工程师 （签字、加盖执业印章）
日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
《建设工程监理施工安全监督规程》
DG /TJ08-2035-2014
D-a6-1
危险性较大的分部分项工程巡视检查记录
工程名称 ：
编号：
危险性较大的分部分项工程名称
每日巡视 □次：
巡视内容：
□
⑦ 装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视
□
⑧ 装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视 □
⑨ 其他问题 □
存在问题：
处理意见：
注：本表一式一份，项目监理机构留存。
项目监理机构 监理人员 日期
《建设工程监理施工安全监督规程》
DG /TJ08-2035-2014
D-a6-2
施工安全监督通用巡视检查记录
① 执行工程建设强制性条文的巡视 □
② 按专项施工方案实施施工的巡视 □
③ 施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视 □
④ 抽查相关特种作业人员证书
□
⑤ 建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安
全生产管理人员现场管理的巡视 □
⑥ 装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视
《建设工程监理施工安全监督规程》
DG /TJ08-2035-2014
D-b5
施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
编号：
致：
(监理单位)
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审 核。
姓名 工种 操作证号 有效期 发证机关
工作单位
附：① 特种作业操作证
份
② 特种作业人员身份证
份
b 类表 （施工单位用表） D-bl 施工组织设计／（专项）施工方案报审表 D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表 D-b3 施工单位资格报审表 D-b4 分包单位资格报审表 D-b5 施工单位特种作业人员报审表 D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表 D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表 D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表 D-b9 监理通知回复单 D-bl0 工程复工报审表 D-bll 备案登记表 D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表 D-b13 节假日、夜间临时加班报审表 D-al 工作联系单
通知你方于
部位(工序)施工，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现 年 月 日 时起恢复施工。
附件：复工报审表
项目监理机构 总监理工程师 (签字、加盖执业印章) 日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
《建设工程监理施工安全监督规程》
DG /TJ08-2035-2014
D-b1
《建设工程监理施工安全监督规程》
DG /TJ08-2035-2014
D-b9
监理通知回复单
工程名称：
编号：
致
（项目监理机构）
我方接到编号为
相关工作，请予以复查。
附：需要说明的情况
的监理通知后，已按要求完成
复查意见：
施工项目经理部 项目经理 日期
项目监理机构 总/专业监理工程师 日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。