家庭一般情况调查表
家庭情况调查表范例
家庭情况调查表范例一、基本信息1、家庭住址：＿____2、联系电话：＿____3、家庭人口数：＿____二、家庭成员信息1、户主姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____工作单位：＿____月收入：＿____2、配偶姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____工作单位：＿____月收入：＿____3、子女姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____就读学校：＿____年级：＿____三、家庭收入情况1、工资性收入家庭成员的工资总收入：＿____工资收入来源（单位名称）：＿____ 2、经营性收入家庭经营活动的收入：＿____经营项目：＿____3、财产性收入房屋出租收入：＿____利息、股息、红利收入：＿____其他财产性收入：＿____4、转移性收入养老金、退休金：＿____社会救济金：＿____其他转移性收入：＿____四、家庭支出情况1、食品支出：＿____2、衣着支出：＿____3、居住支出（包括房租、水电、物业费等）：＿____4、交通通信支出：＿____5、教育文化娱乐支出：＿____6、医疗保健支出：＿____7、其他支出（请注明）：＿____五、家庭资产情况1、房产房屋数量：＿____房屋面积：＿____房屋位置：＿____房屋价值：＿____2、车辆车辆数量：＿____车辆品牌及型号：＿____车辆价值：＿____3、存款及理财产品存款金额：＿____理财产品名称及金额：＿____4、其他资产（如股票、基金、债券等）：＿____六、家庭负债情况1、房贷贷款金额：＿____还款期限：＿____每月还款额：＿____2、车贷贷款金额：＿____还款期限：＿____每月还款额：＿____3、其他负债（如信用卡欠款、个人借款等）：＿____七、家庭保险情况1、社会保险养老保险参保情况：＿____医疗保险参保情况：＿____失业保险参保情况：＿____工伤保险参保情况：＿____生育保险参保情况：＿____2、商业保险保险种类：＿____保险金额：＿____保险期限：＿____1、家庭成员的健康状况健康：＿____患有慢性疾病（请注明疾病名称）：＿____患有重大疾病（请注明疾病名称）：＿____ 2、医疗费用支出情况过去一年的医疗费用支出：＿____九、家庭教育状况1、家庭成员的最高学历小学及以下：＿____初中：＿____高中/中专：＿____大专：＿____本科：＿____硕士及以上：＿____2、家庭成员的教育支出子女教育费用支出：＿____1、主要亲属关系（如父母、兄弟姐妹等）姓名：＿____关系：＿____联系电话：＿____工作单位及职业：＿____2、邻里关系与邻居的相处情况：＿____十一、家庭特殊情况说明（如有）1、家庭成员是否有残疾、优抚对象等情况：＿____2、家庭是否遭遇过重大自然灾害或突发事件：＿____3、其他需要说明的特殊情况：＿____需要注意的是，在进行家庭情况调查时，应遵循合法、公正、客观、保密的原则，确保所获取的信息真实可靠，并对被调查家庭的隐私予以充分保护。
家庭情况调查表填范文
家庭情况调查表填范文家庭情况调查表填写范文尊敬的家长：为了更好地了解学生的家庭情况，促进与家长之间的沟通与合作，我们特别准备了这份家庭情况调查表，请您耐心填写。
所填写的内容将被严格保密，只用于学校教育工作的需要，谢谢您的合作与支持！一、家庭基本情况1. 学生姓名：2. 学生性别：3. 学生年龄：4. 父亲姓名：5. 父亲年龄：6. 父亲工作单位及职务：7. 父亲联系电话：8. 母亲姓名：9. 母亲年龄：10. 母亲工作单位及职务：11. 母亲联系电话：12. 家庭住址：13. 家庭电话：14. 家庭成员（请列出家庭中的每一位成员，包括学生本人）：二、家庭结构1. 是否独生子女（是/否）：2. 孩子排行（如有兄弟姐妹）：三、父母教育程度及文化背景1. 父亲最高学历：2. 父亲毕业学校及专业：3. 母亲最高学历：4. 母亲毕业学校及专业：5. 父母是否具有技术职称（是/否）：四、家庭收入及经济状况1. 家庭年收入（具体金额）：2. 家庭经济状况（较好/一般/较差）：3. 家庭是否存在经济困难（是/否）：4. 是否享受特殊补贴或福利（是/否）：五、家庭成员的职业1. 父亲职业及单位名称：2. 母亲职业及单位名称：3. 兄弟姐妹职业及单位名称（如果有）：六、家庭成员的健康情况1. 父亲健康状况（良好/一般/较差）：2. 母亲健康状况（良好/一般/较差）：3. 兄弟姐妹健康状况（如果有）：4. 学生本人健康状况（良好/一般/较差）：七、家庭教育观念与管理方式1. 家庭对孩子学业的期望：2. 家庭对孩子的教育态度（严/松/适中）：3. 家庭对孩子的自主发展的支持程度：4. 家庭是否有明确的教育规划（是/否）：5. 家庭对于孩子的行为管理方式：八、家庭生活方式与爱好1. 家庭平时的居住环境（城市/农村/小区）：2. 家庭成员的主要生活习惯：3. 家庭成员的主要兴趣爱好：九、学校与家庭的联系方式1. 家庭对于学校工作的期望：2. 家庭认为学校需要加强的方面：3. 家庭认为学校已经做得好的方面：4. 家庭是否有可以提供给学校的资源或支持（如专业技能、社会资源等）：感谢您填写此份家庭情况调查表，并为我们提供更多的了解。
农村地区家庭一般情况调查表
表1. 农村地区家庭一般情况调查表31word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表2. 家庭成员健康询问调查表35word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表3.15--49岁已婚育龄妇女调查表45word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表4.5岁以下儿童调查表本表由孩子母亲或知情人回答47word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表5. 60岁及以上老年人口调查表49word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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51word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表6. 两周病伤调查表52word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表7. 住院病人调查表56word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表8. 外出务工及随行人员调查58word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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小学学生家庭生活及学习情况调查表
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；. 二（3）班学生在家情况调查表
尊敬的家长同志：
您好！孩子健康成长的前提是了解孩子，进而家校互动、因材施教。
为共同培养好您的孩子，请您反馈以下内容：
1、孩子在家主要由谁照顾：
2、孩子洗漱穿衣吃饭等基本生活能力情况：
3、一般起床时间：
4、一般睡觉时间：
5、有无不良生活习惯：
6、孩子功课在家由谁辅导：
7、孩子作业在家由谁检查：
8、孩子作业能否独立完成：
9、孩子在家朗读背诵是否按要求完成：
10、孩子是否养成放学回家就写作业的习惯：
11、孩子写作业是否拖拉、抵触、马虎等：
12、家长布置额外的家庭作业吗：
13、孩子的文学类、学习类书籍及报刊杂志约有多少：
14、孩子在家每天阅读书籍有多长时间：
15、孩子在家是否经常与家长交流谈心：
16、孩子是否向您主动讲叙学校学习情况：
17、孩子的兴趣：
18、孩子的优点：
19、孩子的特长与才艺：
20、孩子参加过那些培训班：
21、孩子有那些需要改进和提高的地方：
22、您是否有在家对孩子不好说或是说了不听的话，希望由教师来说：。
学生家庭经济情况入户调查表范文
学生家庭经济情况入户调查表范文一、调查基本信息。
学生姓名：[学生姓名]家庭住址：[详细住址]调查日期：[具体日期]调查员：[调查员姓名]二、家庭人口与关系结构。
1. 家庭成员情况。
一进[学生姓名]的家门，就看到他那精神矍铄的爷爷正坐在门口晒太阳呢。
爷爷今年已经78岁啦，身子骨还算硬朗，就是有点耳背。
爷爷以前是村里的老木匠，不过现在年纪大了，只能在家享享清福咯。
奶奶呢，75岁，忙里忙外的，在院子里喂着几只老母鸡。
奶奶特别和蔼，拉着我的手就开始念叨，说这些鸡下的蛋都是给孙子补身体的。
[学生姓名]的爸爸，一个朴实憨厚的中年男人，今年42岁。
他在镇上的一个小工厂里打工，每天早出晚归的，工作特别辛苦。
爸爸没什么文化，只能靠卖力气挣钱，但是他对家庭特别负责，一心想让孩子能好好读书，将来有出息。
妈妈也很不容易，40岁了，在附近的一家超市当收银员。
工资不高，每个月就那么点钱，但她还是会精打细算，把家里打理得井井有条。
2. 家庭关系氛围。
这个家庭虽然经济上不宽裕，但是家庭关系那是相当和睦。
一家人围坐在一起吃饭的时候，有说有笑的，相互关心照顾。
爷爷和奶奶会给孩子们讲过去的故事，爸爸妈妈则会关心孩子的学习和生活。
看得出来，他们是那种虽然穷，但是充满爱的家庭。
三、家庭经济收入情况。
1. 主要收入来源。
爸爸在工厂打工，每个月的工资大概是3500元左右。
这可是家里的主要经济支柱啊，但是工厂的工作不稳定，有时候订单少了，加班就少，工资也就跟着少了。
妈妈在超市当收银员，每个月工资2000元出头。
这点钱除了补贴家用，还得存一部分给孩子交学费。
家里的几亩地，种了些粮食和蔬菜。
粮食卖不了多少钱，主要是自己吃，蔬菜有时候会拿到集市上去卖，一年下来大概能有个1000 2000元的收入。
这就像是家里的一个小副业，能有点额外的收入补贴家用。
2. 收入稳定性。
总的来说，这个家庭的收入不太稳定。
爸爸的工作受工厂订单影响，妈妈的工资也不高且基本没有什么增长空间。
家庭基本情况调查表模板
□公房
房屋建筑 面积 （㎡）
人均建筑 面积 （㎡）
缴纳社会保险年限
在调查地拥有住房套 数
在调查地拥有住房建 筑面积（㎡）
单元
室 年
在调查地已工作年限
新就业无房职工
（半年以上）
（已取得本地户籍且未婚）填写 在调查地个人及父母
名下拥有住房套数
解决住房问题意向
2
1、租赁廉租住房 4、购买限价商品住房
年
缴纳社会保险年限
性别
夫妻 女
儿子 男
儿子 男
年龄
52 25 29
月收入 （元）
工作单位
无 无 无
身份证号
住房情况 住房坐落 小区名称 现居住地住房情况 房屋性质
产权人
外来务工人员 （外地户籍）填写
√□无房 □危房 □住房建筑面积不达标
区
街
路
号
座（栋）
□自有住房 √□租住
产权证号 在调查地已工作年限
（半年以上）
□借住 年
年
在调查地个人及父母
名下拥有住房建筑面
积（㎡）
附表一：家庭情况调查表
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表一：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：大一
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表 (样表)
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
学生及家庭情况调查表
联系电话
家庭成员情况
姓 名
年 龄
与学生
关 系
工作学习单位
职业
年收入元
健康状况
影响家庭经济状况有关Fra bibliotek息家庭人均年收入元..家庭收入主要来..
学生本学年已获资助情况..
家庭遭受自然灾害情况：..家庭遭受突发意外事件：..
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：..
家庭成员失业情况：..家庭欠债金额及原因：..
其他情况：..
签 章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称： 加盖公章
年月日
民政部门信息
详细通
讯地址
邮政编码
联系电话
加区号 －
注：本表供学生申请家庭经济困难认定使用..可复印..请如实填写;到所在地的乡镇或街道民政部门核实、盖章后;交到学校..
附件1：
学生及家庭情况调查表
学院：专业：班级：
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治 面貌
入学前
户 口
√城镇 □农村
家庭人口 数
毕业
学校
个 人
特 长
计算机
孤儿
□是√否
单亲
□是√否
低保
□是√否
烈士子女
□是 √否
赡养人口数
残疾
□是√否
残疾类型
是否低收入家庭
□是 √否
家庭通讯信息
详细通讯地址
家庭情况调查表
配 偶
姓名
出生日期
年
月
日
民族
政治
面貌
参加工作时 间
年
月
学历
学位
工作单位及
职 务
单位
职务
其 他 成 员
关系
姓名
出生日期
政治
面貌
工作单位及职务
年
月
日
单位
职务
父亲
母亲
国内外主要社会关系情况
本人签字
年 月 日
填表说明：1.表内的年、月、日一律用公历。
2.家庭其他成员中，已退（离）休的，请填写退（离）休前的工作单位及职务，并在职务后加注“退（离）休”；未参加工作的，请填写就读学校及专业名称或按实填写；已死亡的，请注明“已故”。
高校学生家庭情况调查表(完整版)
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字： 年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
A.家庭经济困难 □
陈述理由
评议小组组长签字： 年月日
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
家庭状况问卷调查表
家庭状况问卷调查表
家庭状况问卷调查表：
一、家庭基本信息
二、家庭经济状况
6.您的家庭年总收入大约是多少？
7.您的家庭主要收入来源是什么？（请选择所有适用的选项）
o工资/薪水
o自营生意
o投资收益
o养老金/退休金
o社会福利
o其他（请说明）
1
8.您的家庭月均支出大约是多少？
9.您的家庭主要支出项目是什么？（请选择所有适用的选项）
o房租/房贷
o食品/日常用品
o教育费用
o医疗费用
o交通费用
o娱乐休闲
o其他（请说明）
三、家庭生活环境
10.您的家庭居住环境是怎样的？（请选择所有适用的选项）
o城市
o郊区
o农村
o公寓
o独立住宅
o其他（请说明）
11.您的家庭住房面积大约是多少平方米？
12.您的家庭是否有以下设施？（请选择所有适用的选项）
o自来水
o电力
o燃气
o卫生设施（卫生间、浴室）
o互联网
o电视
o其他（请说明）
2
四、家庭教育情况
13.您的家庭中有哪些成员正在接受教育？（请列出姓名、所在学校/教育机
14.您对家庭成员的教育投入（包括时间、金钱和精力）有何看法？
五、其他信息
15.您认为还有哪些关于家庭状况的信息对我们了解您有所帮助？
感谢您花时间填写这份问卷。
我们承诺会对您的个人信息保密，并仅用于本次调查的目的。
如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。
3。
家庭情况调查表
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况无
家庭遭受自然灾害情况：无。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
附件2：家庭情况调查表
学院（部）：专业：学号：导师：
学生本人基本情况
姓名
性别
男
出生年月
民族
汉
身份证号码
政治面貌
党员
入学前
户口
□城镇农村
家庭人口数
6
毕业
学校
个人
特长
打球
孤残
□是否
单亲
□是否
烈士子女
□是否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政Байду номын сангаас门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭个人调查问卷
家庭个人调查问卷
一、家庭基本信息
1.家庭成员构成：
•请列出家庭中的每位成员，包括姓名、年龄、职业等信息。
2.家庭居住情况：
•家庭所在地区、居住类型（如公寓、独栋房屋）、居住时长等。
二、家庭收入情况
1.家庭总收入：
•请估算家庭的总收入，包括工资、投资、其他来源等。
2.收入来源：
•列出主要收入来源及比例。
3.支出情况：
•估算家庭每月支出，包括房租/房贷、生活费、教育支出等。
三、家庭生活情况
1.家庭成员之间的关系：
•家庭成员之间的相处模式、交流频率等。
2.家庭成员的兴趣爱好：
•家庭成员的主要兴趣爱好，是否有共同爱好。
3.家庭成员的健康状况：
•家庭成员的健康状况，是否有患病或长期疾病。
四、家庭教育情况
1.家庭对教育的重视程度：
•家庭对子女教育的重视程度及教育理念。
2.子女教育情况：
•子女的学习情况、学校情况、教育方式等。
3.家庭教育资源：
•家庭提供的教育资源，如家教、培训班等。
五、家庭未来规划
1.家庭的未来规划：
•家庭是否有明确的未来规划，包括职业、财务、生活等方面。
2.家庭的梦想与愿景：
•家庭成员的梦想与愿景，是否一致或有冲突。
以上是针对家庭个人调查问卷的内容，通过对以上问题的回答，可以更全面地了解家庭的情况和成员之间的关系，有助于家庭成员之间更好地相互了解和沟通。
学生家庭情况调查表
状况有关信息
1、家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
2、家庭遭受自然灾害情况：。
3、家庭遭受突发意外事件：。
4、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
5、家庭成员失业情况：。
6、家庭欠债情况：。
7、其他情况：。
签章
学生
本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
附件2：南昌工程学院学生及家庭情况调查表
系（院）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
家庭信息调查记录表范例
家庭信息调查记录表范例一、调查对象基本信息
姓名：
性别：
出生年月：
联系电话：
家庭住址：
二、家庭成员信息
1. 家庭成员1
姓名：
与调查对象关系：
年龄：
受教育程度：
职业：
健康状况：
2. 家庭成员2
姓名：
与调查对象关系：
年龄：
受教育程度：
职业：
健康状况：
3. 家庭成员3
姓名：
与调查对象关系：
年龄：
受教育程度：
职业：
健康状况：
（继续按照相同格式添加家庭成员信息）
三、家庭居住情况
1. 居住地区：
2. 住房类型：
3. 房屋所有权情况：
5. 房屋装修情况：
6. 居住环境：
四、家庭经济状况
1. 家庭年收入：
2. 收入来源：
3. 主要支出：
4. 财产状况：
5. 是否有贷款：
6. 是否有积蓄：
五、家庭教育与健康情况
1. 教育观念：
2. 子女教育情况：
3. 家庭成员健康情况：
4. 是否购买医疗保险：
5. 常规体检情况：
六、家庭社会关系
2. 邻里关系：
3. 社区参与情况：
4. 社交圈子：
七、其他补充信息
（在此处可以自由添加其他相关信息）
以上为家庭信息调查记录表范例，根据实际情况填写具体信息。
调
查记录表的目的是为了全面了解家庭情况，为相关工作提供参考依据。
谨慎填写并保护调查对象的隐私，确保信息的真实可靠性。
学生家庭情况调查表
猪（头）
家庭劳动力情况
四年级二班学生及家庭情况调查表
学校：四寨民族小学班主任:吴昌培
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
其他
住房情况
喂养牲畜情况
砖混结构平房（间）
土墙瓦房（间）
草房（间）
马（匹）
家庭情况问卷调查表
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动水平弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签 章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系
（区号）－
学生及家庭情况调查表
学生本人基本情份证号 码
政治
面貌
户 口
□城镇 农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
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家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
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出生年月：(年/月)
/
/
/⑴汉族⑵其他
7
婚姻状况（15岁及以上）：⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶
8
文化程度（15岁及以上）：⑴文盲半文盲⑵小学⑶初中⑷高中技校⑸中专⑹大专⑺大学及以上
9
主要从事的职业（询问15岁及以上人员）：⑴机关、事业单位管理者⑵大中型企业高中层管理人员（非业主身份）⑶私营企业主⑷专业技术人员⑸办事人员⑹个体工商户⑺商业服务业员工⑻非农业户口的产业工人⑼城市农民工⑽农村农民工⑾农业劳动者（农林牧渔）⑿学生⒀离退休⒁城乡无业、失业、半失业者
10
您目前参加的社会（非商业）医疗保险是：⑴没有(跳问12题)⑵城镇基本医疗保险⑶大病医疗保险⑷公费医疗⑸劳保医疗⑹合作医疗⑺其他社会医疗保险
11
如果上一问题，您选择了合作医疗，请问您每年需要支付多少元？
12
您有没有购买商业医疗保险？⑴有⑵没有(99)不详
13
若有，每年支付多少钱购买商业医疗保险（元）？
10
若是，有几次？
11
拨打急救电话后，医护人员在多少分钟以后到达（分钟）(如果多于一次，填时间最长的那一次)？
12
如果您是城市住户，您家目前平均每月的实际收入是多少元?（包括政府补助）
13
如果您是农村住户，您家前一年的纯收入是多少元？（包括政府补助）
14
城市家庭平均每月、农村家庭前一年全家用于生活的消费性支出共为多少元？
01
02
03
04
05
06
1
过去30天您在生活起居方面如刷牙、洗脸、梳头、穿衣等的困难程度？
⑴无⑵轻度⑶中度⑷重度⑸极度
2
过去30天您工作或做家务的困难程度?⑴无⑵轻度⑶中度⑷重度⑸极度
3
过去30天您的身体疼痛或不适程度?⑴无⑵轻度⑶中度⑷重度⑸极度
12
填查第三种疾病编码
13
哪里诊断？⑴各类门诊/部所/卫生室或卫生服务站⑵乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑶县市区医院⑷市/地医院⑸省级医院⑹县及县以上中医医院⑺部队医院⑻其他
14
是否进行了治疗？⑴是⑵否
15
过去12个月，您是否有连续3周或以上的咳嗽经历？⑴是⑵否（跳问26题）
16
若是，在您咳出的痰中是否带血或咳出血？⑴是⑵否
住户成员编码
01
02
03
04
05
06
6
是否进行了治疗？⑴是⑵否
7
⑵第二种疾病（疾病名称）
8
查填第二种疾病编码
9
哪里诊断？⑴各类门诊/部所/卫生室或卫生服务站⑵乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑶县市区医院⑷市/地医院⑸省级医院⑹县及县以上中医医院⑺部队医院⑻其他
10
是否进行了治疗？⑴是⑵否
11
⑶第三种疾病（疾病名称）
表2B、住户成员两周患病、慢性病患病情况调查
1
调查前14天内，是否觉得有身体不适?⑴是(转问两周病伤情况调查表)⑵否
2
调查前半年内，您是否患有经医生诊断的慢性疾病?⑴是⑵否（跳问15题）
如果有多种慢性病，按就医的经常性依次回答3题至14题
3
⑴第一种疾病（疾病名称）
4
查填第一种疾病编码
5
哪里诊断？⑴各类门诊/部所/卫生室或卫生服务站⑵乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑶县市区医院⑷市/地医院⑸省级医院⑹县及县以上中医医院⑺部队医院⑻其他
6
您家厕所类型：⑴完整下水道水冲式⑵粪尿分集式⑶三联沼气⑷双瓮漏斗式⑸三格化粪池⑹其他
7
您家离最近医疗点的距离：⑴不足1公里⑵1-⑶2-⑷3-⑸4-⑹5公里及以上
8
以容易获得的最快方式去最近医疗点所需时间为多少分钟？（步行或乘交通工具）
9
调查前一年，您家是否有需要叫救护车的情况？⑴是(2)否(跳问12题)
15
其中：食品支出多少元？
16
衣着及日用品支出多少元？
17
交通、通讯支出多少元？
18
住房、水电及燃料支出多少元？
19
文化、教育及娱乐支出多少元？
20
药品、医疗服务及用品支出多少元？
21
其他支出多少元？
22
您家是否被列为本地的贫困户或低保户？⑴是⑵否(跳问24题)
23
若是，您认为主要致贫原因:⑴劳动力少⑵自然条件差或灾害⑶因疾病损伤原因⑷人为因素⑸其他
17
您是否因上述状况就诊过？⑴是⑵否（跳问26题）
18
过去12个月，您是否做过痰检？⑴是⑵否
19
过去12个月，您是否做过X光检查？⑴是⑵否
（对痰检和X光检查都未做过者，跳问26题）
20
如果有检查（痰检或X光检查），是否被诊断为结核？⑴是⑵否(跳问26题)
21
如果被诊断为结核，是否接受了治疗？⑴是⑵否(跳问26题)
24
调查前一年您家是否享受国家或集体的任何形式的补助？⑴是⑵否(跳问26题)
25
如是，各种补助折合成人民币总共是多少元？
26
（询问农村居民）如果建立新型合作医疗制度，政府每年人均至少补助20元，个人每人每年最低交10元，主要补助农民的大额医疗费用或住院医疗费用。您是否愿意参加？⑴愿意⑵不愿意⑶说不好
22
如果接受了治疗，谁负责给您提供治疗？⑴县防疫站⑵县及县以上结核病防治院（所）⑶县及县以上医院⑷乡镇或街道卫生院⑸其他
23
当您药物治疗时，有人监督您吃药吗？⑴有⑵无(跳问25题)
24
如果有，是谁？⑴乡镇街道卫生院或更高医疗机构的医生⑵村医
⑶其他卫生人员⑷家庭成员⑸其他
25
结核治疗花了多长时间？⑴小于1月⑵1-3月⑶4-6月⑷6月以上(99)不知道
第一部分：家庭一般情况调查表
表1、家庭一般情况调查
1
您家共有几口人？
2
调查前半年内，常住在家里的人数（包括没有户籍但在您家居住半年以上的人，如亲戚、保姆等）：
3
您家实际生活用房建筑面积约多少平方米?
4
您家中有无电视机：⑴无⑵一台黑白电视⑶一台彩色电视⑷两台及以上
5
您家饮水主要类型：⑴自来水⑵手压机井水⑶初级形式（井台加高、加井盖、定期投药）⑷雨水收集⑸其他
第二部分住户成员健康询问调查表
表2A、住户成员个人基本情况调查
住户成员编码（01为户主，其他按调查顺序）
01
02
03
04
05
06
1
住户成员姓名：（01填写户主的姓名）
2
与户主关系：⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他
3
询问的问题是否将由本人回答：（1）自己回答（2）由他人代答
4
性别：(1)男(2)女
26
调查前一年内,您因病伤、体检、分娩等原因住过几次医院：(未住过填0，回答一次及以上者，转问住院调查表)
27
在调查前一年内,有医生诊断您需要住院，而您未能住院的次数：(没有填0)
28
未能住院主要原因:⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷医院服务差⑸无床位⑹其他
表2C、15岁及以上住户成员失能和残障调查
住户成员编码