临床路径管理记录本

临床路径管理记录本

科室：

年份：

西充县人民医院

西充县人民医院临床路径工作管理制度为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高患者满意度，根据卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》等文件精神，结合我院实际情况，制定本管理制度。

一、临床路径是指由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断或某种手术指定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的患者照顾计划。

二、各临床科室、相关科室应当参照本制度实施临床路径管理工作。

三、成立医院临床路径管理委员会和临床路径管理指导评价小组(以下简称“管理委员会”和“指导评价小组”)，工作开展在医院管理委员会指导下，由临床路径管理试点工作实施小组(以下简称“科室实施小组”)具体实施，院长任管理委员会主任，科室主任为科室实施小组第一责任人。

四、管理委员会全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。

五、管理委员会应定期(每季度)组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议;定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会;定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。

六、科室实施小组应定期(至少每季度一次)召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的监测指标（如入组率、完成率、住院天数、费用等）进行分析

评估，并上报医务科。总结影响试点疾病质量监控的问题，对管理委员会的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。

七、临床路径文本的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。

八、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。

九、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

十、诊治过程中出现变异的，应当及时将变异情况记录在医嘱及病程记录中，护理应将变异记录在临床路径护理篇中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，处理情况应写入病程记录;对于较复杂而特殊的变异，应上报管理委员会组织相关专家进行重点讨论。

十一、对于因各种情况必须退出临床路径管理的患者，应进行告知，根据患者情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，患者退出情况应有记录并定期分析总结。

十二、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者信息（姓名、性别、年龄、入出院时间、诊断、用药、变异等）。

十三、临床路径管理患者出院时应填写《临床路径住院病人满意度调查问卷》，科内留档。

十四、加强医务人员培训。(一)管理委员会和指导评价小组定期对委员会成员进行培训。(二)管理委员会每季度对临床科室人员临床路径知识进行培训。参加人员要有学习记录。(三)各临床科室应定期（每季度至少一次）开展本科室的临床路径学习和讨论，学习要有记录。十五、相关职能科室工作职责。医院各相关职能科室在开展临床路径实行工作中的工作职责如下: 医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。医务科、护理部负责临床路径管理的综合考评，信息科（和病案室）负责相关病案信息收集、统计工作及实行电子病历后的协助科室进行有关模板制作和信息录入；财务科和医保办负责收费的实时监控。

十六、奖惩机制。临床路径考评结果将纳入医院绩效，严格奖惩兑现，切实落实工作责任，保证临床路径工作顺利开展。具体措施：1.对规范完成一例临床路径，给予奖励50元；该进路径未进，未按诊疗规范操作路径，随意退出者，给予处罚50元/例。2.医务科每月对各科室路径执行情况进行监督，并将路径质量管理纳入《西充县人民医院质量管理考核标准》，对执行不规范科室，按照考核标准扣除科室绩效分。

本规定自发文之日起开始实施，由临床路径管理委员会负责解释说明。

西充县人民医院医务科

临床路径实施流程图

临床路径患者准入、退出、变异标准

（1）临床路径患者准入标准：符合诊断依据、诊断明确、能够按路径的流程和预计时间完成诊疗项目的患者。

（2）临床路径患者退出标准：

①在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗；

②在实施临床路径的过程中，患者要出院、转院或改变治疗方式而不得不中止临床路径诊疗流程；

③由于入院前检查检验结果报告不准确或其它原因，导致入院第一诊断有误而进入临床路径诊疗流程的患者；

（3）临床路径的变异标准

①临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在沿着临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象；

②变异标准应当符合各专业规定的范围。

西充县人民医院路径统计表

科室：年月：路径名称：

临床路径管理第季度会议时间：地点：

主持人：记录人：

参加人员：

内容：

改进措施：

临床路径管理年度工作总结

附1：西充县人民医院

临床路径住院病人满意度调查问卷

姓名: 年龄: 科室：床号：

为了更好地了解纳入临床路径管理的患者对实施临床路径管理的满意度，以利于我们更好地开展临床路径的工作，更好地为患者服务，特制定本问卷调查表，请认真填写，非常感谢您对我们工作的支持!

1、入院后医生或护士是否有向您介绍病房的基本情况:

①是（）②否（）

2、医师或护士是否向您介绍临床路径并告知您被纳入临床路径管理：

①是（）②否（）

3、您对临床路径的管理是否有所了解：

①是（）②否（）

4、医务人员在日常检查、用药、查房等方面是否有良好的服务态度：

①是（）②否（）

5、您对医务人员解答您提出的问题时的态度是否满意：

①是（）②否（）

6、您对主管医师的治疗措施是否满意：

①是（）②否（）

7、通过医务人员的讲解和指导，您或家属是否对自己的疾病有了更深的了解：

①是（）②否（）

8、通过医务人员的讲解，是否有效地帮助您或家属掌握自身疾病护理方面的知识，如住院期间的饮食等: